（2019）闽0212民初1509号 人身保险合同纠纷 一审 民事 厦门市同安区人民法院 2019-12-05

原告：苏XX，男，汉族，住福建省厦门市同安区。
委托诉讼代理人：颜XX，福建讴斯森律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地福建省厦门市思明区-3503、3505-3508单元。
法定代表人：林X，总经理。
委托诉讼代理人：王XX、叶XX，上海段和段（厦门）律师事务所律师。
原告苏XX与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月11日立案受理后，依法适用简易程序公开进行审理。原告苏XX之委托诉讼代理人颜XX及被告某保险公司之委托诉讼代理人叶XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告苏XX向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告意外伤害医疗保险金20000元、意外伤害伤残保险金80000元，合计100000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年厦门市出台《厦门市老年人幸福安康险管理办法》，鼓励各级政府、企事业单位、社会组织和个人为老年人群体集体投保幸福安康险。厦门市户籍60周岁以上的老人由厦门市老龄办作为投保人与中标保险公司签订保险合同，保费由厦门市财政统一支付。幸福安康险保险项目有：意外伤害身故、意外伤害伤残、意外伤害骨折、意外伤害医疗。
2017年12月21日原告在家中更换灯泡时不慎摔伤，致急性颅脑损伤、右额叶脑挫裂伤，右额颞叶硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血及多发头皮血肿、多处挫伤、T12椎体压缩性骨折、脑积水等意外伤害，并于2017年12月21日起数次住院治疗，已花费医疗费96990.96元。
原告属于厦门市户籍60周岁以上的老人，作为幸福安康险的被保险人，享有被保险人权益；2017年原告发生意外伤害时幸福安康险的承保保险公司是被告，但被告对原告的意外伤害仅就意外骨折保险项目理赔原告8000元，未充分理赔完整。故原告为维护自己的合法权益，特向贵院起诉，请求法院依法支持上述各项诉求。
被告某保险公司辩称，被告已按协议约定充分向原告支付保险金，原告诉求缺乏事实和法律依据，应予以驳回。具体陈述如下：1、保险情况：为建立老年人意外伤害风险保障机制，被告与厦门市老龄工作委员会办公室、江泰保险经纪股份有限公司厦门分公司达成《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》，该协议规定了保险项目、保险期间、保险费、保险方案、保险责任、保险理赔等情况，该协议是被保险人（原告）理赔的基础和依据。2、理赔情况：原告主张事故发生于2017年12月21日，并已于2019年1月28日获得被告理赔的意外伤害骨折保险金8000元。3、原告主张意外伤害医疗保险金20000元，缺乏事实和法律依据。根据《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》第十条第四项意外伤害医疗保险责任约定：“在保险期间内，被保险人因意外伤害导致骨折，保险人按约定给付意外伤害骨折保险金，不再给付意外伤害医疗保险金”，保险公司已经赔付意外伤害骨折保险金，无需给付意外伤害医疗保险金。4、原告主张意外伤害伤残保险金缺乏事实和法律依据。根据《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》第十条第二项意外伤害伤残责任约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日(含)内，因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》(保监发[2014]6号国家金融行业标准编号JRXXX83-2013)(以下简称《行业标准》)所列伤残的，乙方按《行业标准》所列给付比例乘以约定的意外伤害保险金额给付意外伤害伤残保险金。如果自意外伤害发生之日起第180日内治疗仍未结束的，则按第180日身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤害伤残保险金。”原告鉴定时已距事故发生一年多，即使鉴定结果存在伤残，也不属于保险责任。且，根据原告提供的证据住院治疗情况显示四肢肌力5级，而四肢肌力5级属于正常人，由此可见原告在事故发生后的180日的状态为正常人，并未构成伤残。
经审理查明，2017年12月21日，原告在家中更换灯泡时不慎摔伤，被送往厦门市第三医院住院治疗24天，经医生诊断原告伤情为：急性颅脑损伤、右额叶脑挫裂伤，右额颞叶硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血及多发头皮血肿、多处挫伤、T12椎体压缩性骨折、脑积水。2018年3月28日至2018年4月22日，原告又到厦门市第三医院住院，主要行慢性硬膜下血肿钻孔引流术；2018年5月15日至2018年5月29日到第一医院住院，行脑瘫-腹腔分流术；2018年6月11日至2018年6月12日到厦门市第一医院住院体检；2018年7月2日至2018年7月3日住院体检、复查；2018年7月27日至2018年7月30日住院体检复查。2019年1月25日，原告根据《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》向被告申请意外受伤骨折理赔，被告于2019年1月28日支付给原告意外伤害骨折保险款8000元。因原告未做伤残鉴定，无法申请意外伤残保险理赔。2019年4月11日，原告向本院提起诉讼，并提出如上诉讼请求。
另查明，2015年厦门市出台《厦门市老年人幸福安康险管理办法》，鼓励各级政府、企事业单位、社会组织和个人为老年人群体集体投保幸福安康险。厦门市户籍60周岁以上的老人由厦门市老龄办作为投保人与中标保险公司签订保险合同，保费由厦门市财政统一支付。2016年，被告中标后与厦门市老龄工作委员会办公室签订一份《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》。协议规定：“一、基本事项（一）投保人本项目投保人包括但不限于厦门市老龄办、厦门市各行政区老龄办、厦门市各街道、社区、社团组织、企业及个人。（二）被保险人1、本市户籍60周岁以上的城乡低保（含“三无”）老人…2、本市户籍60周岁以上非困难老年人；3、非本市户籍的60周岁以上老年人。（三）保险公司乙方为保险公司，是经过招标确定的、独家提供承保出单、理赔等服务的保险公司，承担本协议的各项保险责任…四、保险项目厦门市老年人幸福安康险项目。五、保险期限每一保险年度的保险期间为壹年。第一保险年度：自2016年10月1日零时起至2017年9月30日二十四时止。第二保险年度：自2017年10月1日零时起至2019年9月30日二十四时止…八、保险方案意外伤害身故保险金20000元；意外伤害伤残保险金100000元（伤残按评残等级比例给付）；意外伤害骨折保险金20000元；意外伤害医疗保险金20000元。十、保险责任(二)意外伤害伤残责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日(含)内，因该意外伤害造成《行业标准》所列伤残的，乙方按《行业标准》所列给付比例乘以约定的意外伤害保险金额给付意外伤害伤残保险金。如果自意外伤害发生之日起第180日内治疗仍未结束的，则按第180日身体情况进行伤残评定……”
2019年3月20日，原告向本院申请伤残等级鉴定，本院受理后委托福建尚正司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定。2019年7月24日，福建尚正司法鉴定所作出尚正司鉴[2019]临鉴字第272号司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人苏XX的伤残等级评定为三级。原告支付鉴定费1000元。
以上事实有病历资料、医疗发票、村委会证明、居民户口簿、理赔信息、司法鉴定意见书、《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》等证据以及庭审笔录为证。以上证据经庭审当庭举证、质证，并经本院审查、审核，可以采信。
本院认为：本案属人身保险合同纠纷，《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》，是平安保险公司厦门分公司与厦门市老龄工作委员会办公室订立的保险合同，是双方真实意思表示，未违反法律规定，合法有效，本院予以确认。依法成立的合同，受法律保护，双方均应依约履行。本案争议焦点是《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》中第十条第二项意外伤害伤残责任约定认定问题。被告认为，《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》中第十条第二项约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日(含)内，因该意外伤害造成《行业标准》所列伤残的，乙方按《行业标准》所列给付比例乘以约定的意外伤害保险金额给付意外伤害伤残保险金。如果自意外伤害发生之日起第180日内治疗仍未结束的，则按第180日身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤害伤残保险金。”原告鉴定时已距事故发生一年多，即使鉴定结果存在伤残，也不属于保险责任。原告则认为，180日的抗辩属于保险责任免责事由，被告未履行告知义务，因此不应予以采信。本院认为，中国保险行业协会、中国法医学会于2013年9月联合制定的《人身保险伤害评定标准操作细则》总则第二条规定“伤残评定时机应以外伤事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的症状及体征稳定为准。一般损伤为伤后3-6个月；颅脑及神经系统损伤为伤后6个月以上；颅脑损伤存在智力缺损者为伤后一年；伤后伤口不愈合或延期愈合可根据临床治疗情况可适当延长评定时机。对于多处损伤者不可进行分段评定，即先对一些部位损伤进行评定，后再对其他损伤进行评定。治疗终结与评定时机的关系，一般理解治疗终结点就是评定时机，但对功能障碍的损害，如肢体或精神损伤等，评定时机应晚于治疗终结。”厦门市第三医院诊断原告伤情为：急性颅脑损伤、右额叶脑挫裂伤，右额颞叶硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血及多发头皮血肿、多处挫伤、T12椎体压缩性骨折、脑积水。根据《人身保险伤害评定标准操作细则》总则第二条规定，原告的损伤程度评定时机应在6个月以上。《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》中第十条第二项约定180天评定时机与《人身保险伤害评定标准操作细则》总则第二条规定的评定时机相冲突，应以《人身保险伤害评定标准操作细则》总则第二条规定的评定时机为准。原告于2019年3月20日申请伤残评定，符合规定。据此，原告要求被告赔偿意外伤残保险金80000元的诉讼请求，事实清楚、理由充足、证据确凿、于法有据，本院予以支持。被告关于免责、免赔的抗辩主张，证据不足，本院不予采信；被告对医疗保险金20000元赔付的抗辩意见为其已经赔付了原告意外伤害骨折保险款8000元，根据《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》中第十条第四项规定，不用再支付原告医疗保险金。本院认为，《厦门市老年人幸福安康险项目框架协议书》中第十条第四项规定：“在保险期间，被保险人因意外伤害导致骨折，保险人按约定给付意外伤害骨折保险金，不再给付意外伤害医疗保险金”，而原告意外伤害为“急性颅脑损伤、右额叶脑挫裂伤，右额颞叶硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血及多发头皮血肿、多处挫伤、T12椎体压缩性骨折、脑积水”，不是单一的骨折，因此，被告的抗辩理由不足，本院不予采纳。原告要求被告支付意外伤害医疗保险金20000元理由充分，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
被告某保险公司应于本判决生效之日起七日内支付原告苏XX意外伤害医疗保险金人民币20000元及意外伤害伤残保险金人民币80000元，合计人民币100000元。
如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费2300元，减半收取计1150元，由被告某保险公司承担，款限于本判决书生效之日起五日内交纳；鉴定费1000元，由被告某保险公司承担，鉴于原告苏XX已经将鉴定费支付给鉴定单位，被告某保险公司应在履行上述付款义务时一并支付给原告苏XX。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。
审判员　　许志坚
二〇一九年十二月五日
书记员　　陈海英