（2019）闽0783民初390号 人身保险合同纠纷 一审 民事 建瓯市人民法院 2019-11-27

原告：吴X甲，男，汉族，住建瓯市。
委托诉讼代理人：陈XX、吴X乙，福建建达律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地建瓯市新区-60#地块4-5单元（1-3层），统一社会信用代码91350783749060XXXX。
法定代表人：汤XX，总经理。
委托诉讼代理人：李XX、苏XX，福建联政律师事务所律师。
原告吴X甲与被告保险合同纠纷一案，本院于2019年1月22日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，审理期间，平安财险建瓯市支公司申请对吴X甲的伤残等级进行重新鉴定，后于2019年8月20日申请撤回鉴定。原告吴X甲及其委托诉讼代理人陈XX、被告某保险公司的委托诉讼代理人李XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
吴X甲向本院提出诉讼请求：1、判令某保险公司赔偿吴X甲保险金60000元（按投保金额300000元／人,即伤残一级赔300000元，依次递减伤残十级为30000元，吴X甲伤残九级即60000元）。2、判令某保险公司赔偿吴X甲鉴定费1200元。事实与理由：2016年4月7日，福建省建瓯市茂华物流有限公司（以下简称茂华物流公司）在某保险公司为其所有的闽ＨXXXXX号货运车投保了《平安驾乘人员意外伤害保险》，保险期间为2016年4月10日到2017年4月9日，被保险人为该车辆的实际驾驶人以及乘客（投保人数3人），保险责任为意外伤害身故和残疾，限额为300000元／人。2016年4月26日，吴X甲以及张某驾驶闽ＨXXXXX号车辆前往位于江苏省江阴市的江阴宏丰化纤有限公司运货，货物装载完毕后吴X甲驾驶车辆行驶至厂区门口，由于地面颠簸导致货物不牢固，篷布松动。为了行驶安全，吴X甲爬上车厢重新加固装货，货物加固后又爬上车顶加固篷布，在加固篷布时不慎踩空跌落，造成“双侧跟骨粉碎性骨折”。在江阴市徐霞客医院紧急处理后，于4月27日进入建瓯市立医院继续治疗，后经福建闽北司法鉴定中心鉴定，为9级伤残。
事故发生后吴X甲向某保险公司进行了报案，某保险公司以上述事故不属于保险事件为由拒不履行保险责任并出具了《意外险及健康险客户理赔通知书》，故诉至法院。
某保险公司辩称：1、闽ＨXXXXX号货运车在某保险公司投保了平安驾乘人员意外伤害险属实，但投保时被保险人是龚昌贵，2016年5月5日也就是事故发生后，被保险人才由龚昌贵变更为吴X甲，因此吴X甲主体不适格。2、事故发生后，某保险公司于2016年10月13日才接到报案，由此导致某保险公司对涉案事故发生的时间、地点、起因均无法核实，即无法确定该起事故的真实性，故吴X甲应承担相应的责任。3、即便吴X甲陈述的事实和经过属实，根据《平安驾乘人员意外伤害保险条款》第5条第（二）项伤残保险责任约定：在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。而该起事故的发生是因吴X甲上车加固篷布摔伤造成，就是说是在装卸货物的过程中受到的伤害，不属于保险责任的范围，故某保险公司不予以赔偿。综上，请求驳回吴X甲的诉讼请求。
经审理，吴X甲提供如下证据材料：1、茂华物流公司的工商公示信息、中国平安财产保险股份有限公司（以下简称平安财险公司）《短期健康保险和意外伤害保险保险单》、闽ＨXXXXX号车辆行驶证、吴X甲驾驶证，证明投保关系以及吴X甲的驾驶员身份。2、张某于2017年8月1日出具的证明及张某2019年11月15日出庭作证证言一份，主要证明，其与吴X甲都是茂华物流公司的驾驶员，系同事。2016年4月26日一起前往江苏省江阴市宏丰化纤有限公司运货，货物装完由吴X甲驾驶车辆，当车行驶至厂区门口时遇到减速带，造成货物跑偏，吴X甲爬上车厢对货物及蓬布进行加固，结果在加固时不慎从车上掉下来受伤。其当时在地上协助，发现吴X甲受伤当即叫了宏丰化纤公司的几名工人一起将吴X甲抬到公司一辆小车上送医院救治。3、江阴宏丰化纤有限公司的工商公示信息及其出具的主要内容为：吴X甲货物装载完毕后，驾驶车辆行驶至厂房门口时发现蓬布不紧翻起导致货物不稳固，就下车调整货物并加固蓬布，在车厢顶部做加固蓬布动作时因操作失误不慎跌落，造成受伤的情况证明，证明吴X甲意外受伤的情况。4、平安财险有限公司《意外险及健康险客户理赔通知书》，证明意外发生后，某保险公司是以吴X甲受伤不属于条款约定的保险事件为由拒赔，并没有对吴X甲是否系被保险人及受伤事实提出异议。5、江阴市徐霞客医院门诊病历卡、门诊收费票据、建瓯市立医院住院病历首页、放射检查报告单、医学影像ＭＲＩ检查报告单、超声检查报告单、心电图、医嘱单、疾病证明书、出院小结、住院收费票据等，证明吴X甲受伤治疗的情况及支付医疗费61769.32元。6、福建闽北司法鉴定中心司法鉴定意见书，证明吴X甲的伤情经鉴定为9级伤残，并支付鉴定费1200元。7、平安财险公司《短期健康保险和意外伤害保险批单》，证明在2016年4月23日之前茂华物流公司已向平安保险建瓯支公司提出被保险人由龚旺贵变更为吴X甲的申请。8、中国人民财产保险股份有限公司（以下简称人保财险公司）团体意外伤害保险保险单（抄件）、批单（抄件）、报案短信截屏以及赔偿协议，证明涉案事故发生时，吴X甲就分别向已投保的人保财险公司、平安财险公司进行了报案，在向人保财险公司报案后再向平安财险公司报案时，电话答复说如果一家保险公司到场就可以了。现吴X甲与中国人民财产保险股份有限公司建瓯支公司已达成赔偿协议，并根据伤残等级的鉴定，赔偿73000元。说明保险公司是认可涉案事故的真实性的。
经质证，某保险公司对证据1的真实性均不持异议，但认为吴X甲的驾驶证与本案无关。对证据2认为证人和吴X甲有利害关系，证人的陈述不符合货物装载常规，化纤体积非常大，货物倾斜一个人上车调整不实际，因此证言不属实。对证据3江阴宏丰化纤有限公司的工商公示信息不持异议，但对其出具的情况证明认为没有出具的时间，也没有该单位负责人及证明人员签字，不符合法律规定的形式要件，在无相应的出警证明、报警记录或者相应的视频监控录像佐证的情况下，对证明所证事实无法确认。对证据4、5、6的真实性不持异议。但认为证据5与本案无关。认为证据6即便伤残成立也不属于保险责任的范围。对证据7认为根据平安保险建瓯支公司《短期健康保险和意外伤害保险保单契约变更申请书》显示，申请被保险人变更的时间是在2016年5月5日。批单上出现被保险人批改从2016年4月24日零时起生效，是基于保险单有特别约定一定的追溯期,在追溯期内索赔还需提交出险当月的工资表册以及雇佣劳动合同，否则保险人不承担保险责任的。另在办理保险批单时投保人没有陈述吴X甲已经发生了事故且报案是在2016年10月份。对证据8认为无法确认该组证据的真实性，且不能以人保财险公司的处理结果作为本案的赔偿依据同时也无法确认当时事故的经过。
被告提供如下证据材料：1、平安财险公司意外伤害保险和健康保险《投保单》，证明投保人投保的险种及保险人已向投保人提供了保险条款，并已明确向投保人说明保险条款，尤其对保险责任条款、免除保险人责任条款等进行了明确的说明。投保人有发表声明并盖章确认这个事实。2、平安财险公司《短期健康保险和意外伤害保险保单契约变更申请书》及平安财险公司《短期健康保险和意外伤害保险批单》，证明投保人茂华物流公司于2016年5月5日才向保险人申请将保险单的被保险人由龚昌贵变更为吴X甲。3、平安财险公司《平安驾乘人员意外伤害保险条款》，证明根据该保险条款第5条约定，涉案事故不属于保险范围。
经质证，吴X甲对证据1认为保单中特别约定的字体太小无法确认内容，因此不足以证明某保险公司对投保人茂华物流公司尽到免责事由的告知义务。对证据2认为茂华物流公司在批单生效之前就已经申请变更被保险人。对证据3认为保险合同第五条定义的范围是驾驶人员在行驶过程中或者是为了维护车辆的继续运行而遭受的意外伤害事故导致身故伤残，保险人就要承担赔偿责任，吴X甲作为货车驾驶员，发现货物松动不去维护只会带来更大的危险，条款中所列的包括加油、加水、换胎等行为，也是为了维护车辆的正常运行，但不应仅限于此。
本院认为，某保险公司对吴X甲提供的证据1、4、5、6的真实性及吴X甲对某保险公司提供的证据1、2、3的真实性均不持异议，本院予以采信。吴X甲提供的证据3证人张某的证言，本院认为，根据日常生活经验，驾驶员只有在货物影响正常行驶的时候才会爬上货车进行处理。张某作为在场人，其对现场基础情况的描述符合日常生活状况，因此可以认定是客观真实的，且其证言与医院的相关治疗材料及人保财险公司的与本案有关的相关赔偿材料均能相互印证吴X甲从货车上摔下受伤的事实，故予以采信。吴X甲提供的证据7与某保险公司提供的批单属同一证据，本院予以采信。吴X甲提供的证据8人保财险公司团体意外伤害保险保险单（抄件）、批单（抄件）与本案无关，本院不予采信。报案短信截屏以及赔偿协议，可以客观反映吴X甲基于本案同一受伤事实于2016年4月26日向保险公司进行出险报案，并因受伤获得人保财险公司相应赔偿的事实，故对该两份证据予以采信。
通过庭审举证、质证，结合当事人所作陈述及本院认证，对本案主要事实作如下认定：
2016年4月8日，福建省建瓯市茂华物流有限公司作为投保人向某保险公司申请办理意外伤害保险和健康保险（团体）业务，并填写了中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险和健康保险投保单（团体），确定投保总人数为3人。在该保单团体投保人告知声明书一栏用小于五号字的字体印有“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明是对保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。本投保单填写、本告知声明书（告知声明书中填√，即作为投保人‘是’的答复）以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果”的内容，茂华物流公司在该栏投保单位签章处加盖了公章，但投保单位负责人签章处为空白。
2016年4月9日，平安财险公司向茂华物流公司出具了《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，载明：投保人为福建省建瓯市茂华物流有限公司，被保险人为驾驶或乘坐闽ＨXXXXX号半挂牵引汽车车上人员（即投保的3人），保险期间为2016年4月10日到2017年4月9日，投保险种为平安驾乘人员意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和残疾，限额为300000元／人。2016年5月5日经平安财险公司批改被保险人由龚旺贵变更为吴X甲，批改自2016年04月24日零时起生效。原被保险人自2016年04月23日二十四时起保险责任终止。
2016年4月26日，吴X甲与张某驾驶闽ＨXXXXX号车辆前往江苏省江阴市江阴宏丰化纤有限公司运货，货物装载完毕，吴X甲驾驶车辆行驶至厂区门口经过减速带后，发现货物跑偏，于是停车爬上车厢进行加固，张某亦从副驾驶位下车协助，然吴X甲不慎从货车上跌落地上，张某随即找车将吴X甲送往江阴市徐霞客医院就诊，经诊断为“双侧跟骨粉碎性骨折”。次日，吴X甲入住建瓯市，于2016年5月19日出院。2017年3月2日福建闽北司法鉴定中心出具鉴定结论书，认定吴X甲的伤情为9级伤残。
2016年4月26日，吴X甲受伤后致电95518（人民财险公司）进行出险报案，2018年2月1日，吴X甲与人民财险公司建瓯支公司达成赔偿协议。
吴X甲向某保险公司理赔时，某保险公司以吴X甲为往车上装货时受伤，不属于保险事件为由作出拒赔处理，并于2017年6月13日向吴X甲出具了《意外险及健康险客户理赔通知书》。为此吴X甲诉至本院。
本院认为，吴X甲、某保险公司对涉案保险单、投保单的真实性均不持异议，故投保人茂华物流公司与平安财险公司的保险关系成立。关于吴X甲主体是否适格的问题。本院认为，平安财险公司出具的《短期健康保险和意外伤害保险批单》虽然落款时间为2016年5月5日，但平安财险公司在批单上已确定被保险人由原被保险人龚旺贵更换为吴X甲，批改自2016年04月24日零时起生效,原被保险人自2016年04月23日二十四时起保险责任终止。说明吴X甲作为新的被保险人是经过审核确定的，同时也确定平安财险公司对吴X甲的保险责任自2016年04月24日零时起生效，故吴X甲具有本案的诉讼主体资格。
关于涉案事故是否属于保险责任范围的问题。本院认为，平安财险公司在出具《意外险及健康险客户理赔通知书》时对吴X甲从货车上摔下这一事实是不持异议的，只是认为这一事件不属于平安驾乘人员意外伤害保险条款第5条第（二）项对伤残保险责任约定的“在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受意外伤害”的保险事故。而根据本院查明的事实，吴X甲从货车上摔下来的起因是因为行驶过程中发现货物跑偏而上车加固，此行为的目的是为了维护车辆继续运行，并非从事与营运无关的事情，且按照我们的日常生活经验也知道驾驶员如果不是为了维护车辆正常运行，不会随意爬上车顶。保险条款中注明的“包括加油、加水、故障修理、换胎”四种情形属例举式，众所周知，在营运过程中，正当的、必要的临时停车并不仅限于这四种情形，若机械的认定不在这四种情形范围内，保险公司就不予理赔，对被保险人显失公平。同时，投保人与保险人约定涉案的险种为《平安驾乘人员意外伤害保险》、保险责任为意外伤害身故和残疾，说明投保人投保的是人身意外。故根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”对涉案保险条款第5条应理解为只要是被保险人在为投保人从事运输作业过程中发生意外伤害，就应当属于投保合同理赔范围。
对平安财险公司以投保单“告知声明书”的形式告知的内容，是为了对该险种通常理解的理赔范围予以缩小，排除保险人在理赔范围内的部分责任，其实质就是免除保险人责任的条款。对于保险合同中的免责条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据该规定，保险人对于责任免除条款的生效，负有提示和明确说明的义务。本案保险合同条款是保险公司事先预制的格式条款。某保险公司虽有在投保单上提示投保人告知声明书，但保险条款是使用小于5号字体印刷的，即便是视力良好者，也需十分专注地辩认，更遑论“引起投保人注意”。根据中国保险监督管理委员会《人身保险保单标准化工作指引（试行）》第三章第一节第二条的规定，保险条款的文字应便于阅读，字号应不小于5号字。同时投保单上无投保单载明的团体投保人茂华物流公司联系人吴先生的签名。由此认定平安财险公司对特别约定条款履行了提示并明确说明的义务理由尚不够充分，故该责任免除条款不产生效力。综上，吴X甲为维护车辆继续运行，上车加固货物不慎从货车上摔下意外受伤的事故，属于涉案保险责任范围，平安保险建瓯支公司应按约定予以赔偿。故吴X甲要求平安保险建瓯支公司赔偿保险金60000元的诉请，理由成立，本院予以支持。吴X甲要求平安保险建瓯支公司赔偿鉴定费1200元的诉请，因未提供发票，无证据证明，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付吴X甲保险金60000元。
二、驳回吴X甲其他诉讼请求。
如未按法律文书指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币1330元，由吴X甲负担30元，中国平安财产保险股份有限公司负担1300元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南平市中级人民法院。
(此页无正文)
审　判　长　　潘圣涛
审　判　员　　周洪涛
人民陪审员　　张　妮
二〇一九年十一月二十七日
书　记　员　　裘　真