（2019）云06民终1623号 人身保险合同纠纷 二审 民事 昭通市中级人民法院 2019-09-20

上诉人（原审被告）：某保险公司。
统一社会信用代码：91530600MAXXXAK88X。
住所地：昭通市昭阳区.南辰上邸1、2层01号房和02号房。
法定代表人：李X乙，系该公司总经理。
被上诉人（原审原告）：李X甲，男，生于2001年11月9日，汉族，云南省彝良县人，学生，住彝良县。
法定代理人：李X丙，男，生于1971年8月8日，汉族，云南省彝良县人，农村居民，住彝良县。
李X丙的委托诉讼代理人：王XX，云南法闻律师事务所律师。（特别授权）
上诉人某保险公司因与被上诉人李X甲人身保险合同纠纷一案，不服云南省彝良县人民法院（2018）云0628民初2130号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
原审人民法院经审理确认的本案法律事实是：李X甲系彝良县奎香乡中学学生。2017年8月31日，某保险公司承保了由彝良县奎香乡中学统一代为李X甲等1645名学生投保的意外伤害、疾病身故全残、疾病住院医疗、意外门诊医疗、意外医疗五项保险，李X甲的法定代理人李X丙在某保险公司提供的学生幼儿意外伤害综合保障保险投保确认书/代收据签名进行了确认，李X甲的保险费100.00元已由李X甲支付，某保险公司统一向彝良县奎香乡中学签发了保单，其中意外伤害保险金额为人均50000.00元、意外门诊医疗保险金额为人均10000.00元、意外医疗保险金额为人均20000.00元，保险期限自2017年9月1日0时起至2018年9月1日0时止。该保单上特别约定：“保险责任与责任免除详见条款”。2017年10月24日，李X甲在父母务工地浙江省慈溪市骑车意外受伤，于当日入住慈溪市，经入院诊断为：1.左侧颧弓骨折，双侧上颌骨骨折；2.左下颌骨骨折；3.双侧眶骨骨折；4.左侧肋骨骨折；5.鼻骨骨折；6.翼突内外侧板骨折；7.左眼睑裂伤清创缝合术后；8.××。并于同年11月15日出院，共计支出医疗费38281.92元（其中门诊医疗费2800.42元）。李X甲的医疗费已在农村合作医疗报销25717.19元，实际支出医疗费12564.73元。李X甲之伤经宁波崇新司法鉴定所慈溪分所以甬崇司鉴慈分[2018]临鉴字第298号司法鉴定意见书鉴定：伤残等级为十级，需后期医疗费5000.00元，支出鉴定费2600.00元。某保险公司已向李X甲给付了保险金6507.69元。
原审人民法院经审理认为，某保险公司承保了由彝良县奎香乡中学统一代为投保的被保险人为李X甲的意外伤害、意外门诊医疗、意外医疗等保险，并统一向彝良县奎香乡中学签发了保单，从形式上看投保人为彝良县奎香乡中学，但保险费实际由李X甲法定监护人李X丙支付，某保险公司提供的学生幼儿意外伤害综合保障保险投保确认书/代收据也是由李X甲的法定代理人李X丙代为签订，该保险的实际投保人应认定为李X甲，且某保险公司在答辩中也认可“李X甲向某保险公司投保了意外伤害险、疾病身故全残、疾病住院医疗、意外门诊医疗、意外医疗五项保险”，故本案李X甲、某保险公司之间成立保险合同关系。该合同是以承保李X甲的身体为保险标的，约定在被保险人遭受意外事故致身故或者伤残时由某保险公司给付保险金，其性质属人身保险合同。该人身保险合同未违反法律禁止性规定，合同有效。李X甲遭受意外事故、住院医治发生在约定的保险期限和保险责任内，李X甲有权请求残疾、门诊医疗、住院医疗等项保险金给付。李X甲诉讼中虽按照人身损害赔偿项计算和请求费用而未使用保险业规范用语表述保险金给付请求，但其请求实质已包涵合同约定的各项给付，某保险公司对此也未提出异议，保险合同双方均应恪守诚信，某保险公司应按约定履行保险金给付义务。保险合同由保险条款、保单、投保单、保险凭证及批单等组成。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容”的规定，本案某保险公司没有证据证明向投保人即李X甲提供学生幼儿意外伤害综合保险、意外伤害门诊医疗保险、意外住院医疗保险条款及说明条款内容，在本案中，合同订立采用保险人提供的格式条款，某保险公司在订立保险合同时未向投保人尽到说明合同内容的义务，且某保险公司仅在其提供的学生幼儿意外伤害综合保障保险投保确认书/代收据背面印有“······意外伤害残疾按合同约定《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾评定标准给付保险金；意外伤害或疾病住院发生的合理的医疗费用按分级累计比例给付保险金······”的内容，在其统一签发的保单上特别约定：“······保险责任与责任免除详见条款”，特别约定是当事人对基本保险条款的补充、修正或变更，该投保确认书/代收据背面所印内容及保单特别约定处约定条款的字体、字号均无差别统一打印而成，且仅在保单特别约定处注明保险责任与责任免除详见条款，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，上述内容是免责条款。该内容未使用足以引起注意的文字、字体、符号或者其他明显标志，本案某保险公司在订立保险合同时未向投保人尽到说明合同内容的基本义务，更没有证据证明向投保人即李X甲对保险合同中免除保险人责任的条款尽到提示或明确说明义务，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，该免责、比例赔付或者给付条款不产生法律效力。依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，某保险公司的抗辩主张也不成立。某保险公司辩称的“意外伤害保险金按照一至十级伤残的比例保险公司只承担5000.00元的保险责任”的理由不成立，不予采纳。李X甲系彝良县奎香乡中学学生，其遭受意外伤害构成十级伤残，应按城镇居民计算其残疾赔偿金，参照2017年云南省城镇常住居民人均可支配收入30996.00元的标准，残疾赔偿金计算为61992.00元，已超过保险合同约定的残疾保险金限额50000.00元，李X甲主张的给付残疾保险金合理部分，予以支持，即某保险公司应给付李X甲残疾保险金50000.00元；某保险公司未举证证明李X甲知晓门诊医疗、住院医疗保险金按分级累进给付比例的方式计算，李X甲因意外伤害门诊医疗、住院医疗实际支出医疗费12564.73元，某保险公司应支付相应的保险金，对李X甲主张的门诊医疗、住院医疗保险金合理部分予以支持，即某保险公司应给付李X甲门诊医疗、住院医疗保险金12564.73元，对超出部分，不予支持。李X甲主张某保险公司应支付其护理费、营养费、后续治疗费、住院伙食补助费、鉴定费等项给付请求，因保险金是基于被保险人实际发生的费用计算给付，且双方并未在保险合同中约定，对李X甲的该请求不予支持。上列保险金合计62564.73元，扣除某保险公司已给付的6507.69元，某保险公司还应给付李X甲保险金56057.04元。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、某保险公司于判决生效之日起10日内给付李X甲残疾保险金、门诊医疗、住院医疗保险金56057.04元；二、驳回李X甲的其他诉讼请求。案件受理费100.00元，减半收取50.00元，由某保险公司负担。
一审判决后，某保险公司不服，向本院提出上诉，请求：撤销原判，改判上诉人按保险合同约定条款赔付伤残赔偿金5000.00元、医疗费2572.31元及被上诉人承担本案诉讼费。其主要理由为：1、上诉人已将保险合同约定的责任免除条款、保险范围等向被上诉人及其法定代理人履行了说明、提示义务，被上诉人的法定代理人也在投保人声明中对此签字确认。2、根据保险合同约定，因李X甲已向农村合作医疗报销过部分费用，上诉人只应在未报销的12564.73元范围内按分级比例给付保险金。
被上诉人李X甲未作二审答辩。
在二审诉讼中，双方当事人对原审认定的事实未提出实质性异议，对双方无实质性异议的事实，本院予以确认。
归纳上诉人某保险公司的上诉主张，本案的争议焦点是：原审判决某保险公司给付李X甲残疾保险金、门诊医疗、住院医疗保险金56057.04元是否合法正确。
针对本案的争议焦点，本院评判如下：
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，仅依据李X甲的法定代理人李X丙签字确认的“学生幼儿意外伤害综合保障保险投保确认书/代收据”不能充分证明，某保险公司对保险合同中免除保险人责任及比例赔付条款的内容以书面或者口头形式已向李X丙作出明确说明，且某保险公司未提供相应证据证明其公司履行了该义务。由此，原审判决某保险公司给付李X甲残疾保险金、门诊医疗、住院医疗保险金56057.04元，符合本案实际及相关法律规定。
综上所述，本院认为，原判认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。上诉人某保险公司的上诉理由不能成立，其上诉主张本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费100.00元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　葛芝毅
审判员　　颜九华
审判员　　李　宏
二〇一九年九月二十日
书记员　　周　玲