（2019）川15民终2237号 人身保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2019-10-17

上诉人（原审原告）：江XX，男，汉族，住四川省宜宾市叙州区。
委托诉讼代理人：李X,四川诚谐律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省宜宾市叙州区。
法定代表人：王X，总经理。
委托诉讼代理人：雷X，四川丰宜律师事务所律师。
上诉人江XX因与被上诉人某保险公司人身保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院（2019）川1521民初2400号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月9日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
江XX上诉请求：1.撤销四川省宜宾市叙州区人民法院（2019）川1521民初2400号民事判决，改判某保险公司向江XX赔偿意外医疗费用补偿金8000元，意外住院津贴2240元，意外身故、残疾给付保险金60000元，鉴定费1000元，共计71240元；2.一、二审诉讼费用由某保险公司负担。事实与理由：1.一审法院认定事实与作出的裁判结果相互矛盾，保险公司没有尽到免责条款的明确说明与提示义务；2.对于七级伤残的伤残比例与住院津贴的免赔天数、免赔额均属于免责条款，不应当扣除相应金额，一审法院判决保险公司仅赔偿35020元属于适用法律错误。
某保险公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
江XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司赔偿江XX意外医疗费用补偿金8000元，意外住院津贴2240元，意外身故、残疾保险金60000元，鉴定费1000元，共计71240元；2.诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2017年6月19日，江XX向某保险公司投保一份四川省分公司“祥安”意外伤害保险，保单号PEXXX01751259328Z00564,投保人、被保险人为江XX。保单载明保障内容为：按照《附加意外伤害保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，保险金额8000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元；按照《附加意外伤害保险条款（2009版）》，保障项目：意外住院津贴，保险金额7200元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，每人每日津贴给付标准40元，总给付日数180日；按照《意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，保险金额60000元。保险期间自2017年6月20日零时起至2018年6月19日24时止。保险金额75200元，保险费100元。保单特别约定第5项约定：被保险人发生事故的，必须在48小时内通知保险人，如不及时通知保险人，致使保险人无法确认事故是否属于保险责任的，保险人不承担赔偿责任。
2018年4月28日，一飞蛾飞入江XX左眼，致使江XX左眼红痛伴视力下降。2018年5月1日，江XX前往成都东区爱尔眼科医院治疗，诊断为：左眼细菌性角膜炎。医院对其进行相关治疗后，江XX于2018年6月26日好转出院，期间产生医疗费33030.26元，除去基本医疗保险报销和大病险报销后，江XX承担医疗费20168.22元。2019年1月24日，江XX委托宜宾新兴司法鉴定中心对其左眼进行伤残鉴定，鉴定意见为：江XX因左眼异物，致左眼无光感（盲目5级），其残级符合四川省分公司“祥安”意外伤害保险《人身保险伤残评定标准》2.2视功能障碍，一眼盲目5级7级之规定，评定为七级伤残。江XX支付鉴定费1000元。
另查明，江XX投保的该份保险，保险人为某保险公司，保险公司并未留存有江XX签字的书面保险合同和江XX签字的特别条款提示说明确认书，保险公司也未将保险合同或保险卡交给江XX。江XX得到的保单抄件是在事故发生后，在与保险公司理赔时，才由保险公司出具给江XX。《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》第2.1.2关于残疾保险责任的规定为：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。
一审法院认为，江XX向某保险公司投保四川省分公司“祥安”意外伤害保险，某保险公司进行了承保，双方形成了保险合同关系。该保险的保险期间为2017年6月20日零时至2018年6月19日24时，江XX左眼意外受伤的时间为2018年4月28日，在保险期限内，应当由保险公司承担赔偿责任。某保险公司辩称江XX未在事故发生后48小时内报案，保险公司有权拒绝赔偿的意见，因该约定为保险合同免责条款，为特别约定，保险公司应当就该条款对江XX进行充分的提示说明。但保险公司未提供有江XX签字的保险合同，也未提供证据证明就该条款对江XX尽到了提示义务，该条款不具有法律效力，对保险公司的抗辩主张，不予采纳。按照保险条款约定的事项，意外医疗费用补偿，合同约定保险金额8000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，江XX住院医疗费33030.26元，江XX自行承担20168.22元，按照保险约定，保险公司应当承担意外医疗费用补偿7900元。意外住院津贴，合同约定保险金额7200元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，每人每日津贴给付标准40元，总给付日数180日，江XX住院56天，免赔3天，赔偿住院天数计算为53天，每日40元计2120元。合同约定意外身故、残疾保险金额60000元，江XX因飞蛾入眼，造成左眼七级伤残，应当按照伤残比例给付残疾保险金额，七级伤残对应的伤残比例为40%，即应当赔偿的保险金额为60000元×40%=24000元。鉴定费用系江XX为确定损失所支出的必要损失费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，应当计算为江XX的损失范围。综上，江XX因左眼意外受伤应得的赔偿为：医疗费用补偿7900元、意外住院津贴2120元、残疾保险金24000元、鉴定费1000元，共计35020元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十七条、第二十三条、第六十四条规定，判决：一、某保险公司赔偿江XX35020元，限于判决生效后十日内支付；二、驳回江XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1581元，减半收取791元，由江XX负担451元，某保险公司负担340元。
二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，关于江XX上诉称“某保险公司没有尽到免责条款的明确说明与提示义务，对于七级伤残的伤残比例与住院津贴的免赔天数、免赔额均属于免责条款，不应当扣除相应金额”的问题。经本院审查，某保险公司并未举证证明对免责条款尽到明确说明与提示义务，因此免责条款对于江XX不产生效力。本案的争议焦点为，上述条款是否属于免责条款。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本院认为，伤残比例与住院津贴的免赔天数、免赔额条款均是属于免除或减轻保险人责任的条款，某保险公司应当对此尽到明确说明义务。因此江XX的该点上诉理由成立，一审适用法律错误，本院予以纠正。经计算，意外医疗费用补偿金应为8000元，住院津贴为2240元，意外身故残疾赔偿金为60000元，另一审已支持的鉴定费用1000元，共计71240元。
综上所述，江XX的上诉请求成立，本院予以支持；一审判决适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销四川省宜宾市叙州区人民法院（2019）川1521民初2400号民事判决；
二、某保险公司赔偿江XX71240元，限于本判决生效后十日内支付。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1581元，减半收取为791元，二审案件受理费706元，合计1497元，由某保险公司负担。此款江XX已预交，同意某保险公司直接向其支付，由某保险公司径行支付江XX。
本判决为终审判决。
审 判 长　　李　荷
审 判 员　　张力骁
审 判 员　　陈　曦
二〇一九年十月十七日
法官助理　　匡小玲
书 记 员　　邱　洁