（2019）沪74民终529号 健康保险合同纠纷 二审 民事 上海金融法院 2019-09-11

上诉人(原审原告)：陶XX，女，汉族，麻城市。
委托诉讼代理人：冉X(系陶XX丈夫)，男，汉族，。
被上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地上海市黄浦区。
法定代表人：欧XX，董事长。
委托诉讼代理人：李X，中豪律师集团(上海)事务所律师。
上诉人陶XX因与被上诉人健康保险合同纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2019)沪0101民初2661号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人陶XX及委托诉讼代理人冉X，被上诉人的委托诉讼代理人李X到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
陶XX的上诉请求：撤销原判，发回重审或改判支持原审诉请。事实和理由：(1)某保险公司未对相关条款(第七条免责条款和第十四条如实告知条款)尽到必要的提示和说明义务，故该条款不产生效力，某保险公司无权以投保人违反如实告知义务为由解除合同。(2)某保险公司在《健康告知》中只是询问投保人是否患有XXX疾病，并没有询问投保人是否患有甲状腺结节，这是最典型的概括式询问，不具体、不明确，因此根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第二款之规定，某保险公司无权解除合同。(3)某保险公司于2018年4月13日收到理赔资料，于同年5月30日发出拒赔通知，超过了法定的30天时限。(4)某保险公司现在销售同样品种保险产品时已经取消了对有关甲状腺问题的询问，这足以说明甲状腺方面的疾病不会对保险公司承保或保险费率有影响。(5)甲状腺结节并不一定导致甲状腺癌，二者没有必然联系，某保险公司不能以此为由拒赔。(6)由于某保险公司不同意修改病历，故在诉讼之前未能修改。诉讼中，原先诊治的医生辞职了，故未再能修改病历。某保险公司对不能修改病历也有责任。
某保险公司辩称：原判正确，请求维持。
陶XX的一审诉请：某保险公司支付重大疾病保险金人民币30万元(以下币种同)，承担陶XX因本案往返深圳和上海之间的差旅费4,214元和诉讼费。
一审查明：
1、2017年3月30日，陶XX的丈夫冉X作为投保人，在线购买某保险公司“尊享e生·全保通(精选版)”1份，被保险人是陶XX。保险责任：人身意外伤害-身故、残疾，轻度疾病保险金，意外医疗费用(c款)，重大疾病保险金，疾病身故保险金，一般医疗保险金，恶性肿瘤医疗保险金。重大疾病保险的保险金额是30万元。保险期间自2017年3月31日零时起至2018年3月30日二十四时止。重大疾病保险金适用的条款为《056号保险条款》。冉X缴纳保费800元。
双方均确认，购买该保险前，某保险公司设置的《健康告知》栏中有如下内容：“本人承诺被保险人未正在及未曾经患有XXX疾病、症状或存在下列行为：……4)糖尿病、肾脏疾病、肾上腺疾病、XXX疾病、痛风、红斑狼疮、风湿或类风湿病；……”
《056号保险条款》第六条“保险责任”第一款“重大疾病保险金”约定：“在本合同保险期间内，被保险人在等待期后，经中华人民共和国(不包括香港、澳门、台湾地区)医院的专科医生初次确诊罹患本合同中定义的一种或多种重大疾病，保险人按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。若被保险人在保险合同生效日前或等待期内已出现符合本合同定义的重大疾病的症状(见释义七)或体征(见释义八)，即使在等待期后才初次确诊，保险人不承担给付重大疾病保险金的责任，但向投保人无息退还已缴纳的保险费，同时本合同终止。但被保险人为连续投保的，则不受本项限制。”第八条“保险金额”约定：“保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。重大疾病保险金金额和疾病身故保险金金额由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。”第十四条“如实告知”约定：“……投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”第十九条“保险金的给付”约定：“保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。”释义七“症状”：“指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。”释义八“体征”：“指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。”
2、某保险公司提交了陶XX于2016年11月28日在香港大学深圳医院的门诊就诊病历及2017年1月5日、2017年2月10日在该院的复诊病历，在“辅助检查”栏中均显示“甲状腺多发结节”。
2017年9月23日，陶XX在深圳市龙华人民医院体检中心做孕前优生健康检查，检查结果外科触诊显示甲状腺异常。陶XX自述于2017年11月6日收到该检查报告。
陶XX于2018年3月26日至4月2日在北京大学深圳医院住院，入院情况有表述“体检发现右侧甲状腺肿物半年余”，入院诊断为右侧甲状腺乳头状癌、左侧甲状腺肿物性质待查、多囊卵巢综合症。该院于2018年3月30日在全身麻醉下行腔镜下甲状腺癌根治术(双侧甲状腺及峡部全切+双侧中央区淋巴结清扫术)、喉返神经探查术(双侧)。最后诊断结果为双侧甲状腺乳头状癌、多囊卵巢综合症。
3、某保险公司于2018年5月14日向陶XX寄送《补充提交资料通知函》，载明：“关于您向我司提出因甲状腺癌索赔重疾保险金一事，经我司调查发现，您本人于2016年11月28日、2017年1月5日和2017年2月10日在香港大学深圳医院门诊就诊时的病历记录均记载‘甲状腺多发结节’；您本人于2017年12月22日在北京大学深圳医院门诊就诊时的病历记载‘发现甲状腺结节1年余’，但您对于上述全部病历中关于甲状腺结节的病史记载均予以否认，称为医生记录错误。经您描述，有您(一审笔误，是‘新’字)的关于上述诊断证明的资料提供，烦请一次性提供我司，以完成审核。”陶XX确认收到该函。
某保险公司于2018年5月30日向陶XX出具《理赔通知书》，载明：“……我司已收到您提交的被保险人陶XX关于2018-03-13事故的理赔申请，经审核：保单号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX经本公司核实，您在首次投保前已经检查发现存在甲状腺结节，但在投保时未如实告知。根据《成年人重大疾病及疾病身故保险条款》第十四条如实告知一项的规定，‘投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。’我司认为本案不属于保险责任，将对您在我司自首保以来的全部保单做解约退还保费处理。本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金责任。”
某保险公司在案件审理期间提交了深圳市用顺风险管理有限公司出具的《咨询报告》，证明其于2018年4月23日委托该公司就陶XX的理赔申请进行调查。该报告包含前述陶XX的病历，以及就病历问题与陶XX进行沟通，陶XX向调查人员提出病历有误、向医院申请修改病历等内容。
一审认为：保险合同合法有效。陶XX在投保前已患有甲状腺结节，某保险公司就此询问了陶XX，陶XX未如实告知，故某保险公司有权解除合同。陶XX申请理赔后，某保险公司要求陶XX补充提交资料，在陶XX怠于提交的情况下，某保险公司才发出拒赔通知，没有违反法律规定的时限。判决：对陶XX的诉请不予支持。一审案件受理费由陶XX负担。
陶XX在二审庭审中提交了以下材料：(1)诊治指南1份，证明医学界对甲状腺结节的定义。(2)深圳市龙华区龙华街道三联社区工作站出具的《家庭情况说明》1份，证明陶XX家庭经济困难。(3)太平人寿保险有限公司的《理赔结果通知书》1份，证明陶XX在该公司投保，与本案同样的情况，该公司已经理赔。某保险公司认为已经超过举证期，不同意质证，同时在不同意质证的前提下发表了以下意见：对材料(1)的真实性无异议，该材料明确说明甲状腺结节属于甲状腺疾病；对材料(2)、(3)的真实性、关联性不予认可。本院认为，上述材料均不能否定陶XX在投保前已经患有甲状腺结节的事实，与本案争议无关，不能据此支持陶XX的诉请，具体分析详见下文“本院认为”部分。
某保险公司在二审庭审中没有新的举证。
双方对原审查明的事实均无异议，故可认定原审查明的事实属实。
本院另查明：
陶XX在一审庭审中陈述其于2018年4月13日申请理赔，在上诉状中确认某保险公司于4月13日收到理赔资料。
陶XX在二审庭审中提交的材料(1)——《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》对甲状腺结节作如下定义，即“甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变”。
本院认为：本案的争议焦点是陶XX在投保前是否履行了如实告知义务。针对焦点，综合全案，分析如下：
陶XX提出，某保险公司未对第七条免责条款和第十四条如实告知条款尽到必要的提示和说明义务，故上述条款不产生效力，某保险公司无权以投保人违反如实告知义务为由解除合同。对此，本院认为，第十四条约定保险人解除合同后有权拒付保险金，该约定与法律规定是一致的(见下述《保险法》第16条)，因此该条款本质上不是免责条款。既然不是免责条款，保险人对此也就没有提示和明确说明的义务。但从陶XX提交的保险条款打印文本来看，第十四条的部分内容即解除后果是以黑体字打印的，由此可以判断某保险公司在没有提示义务的情况下仍对此进行了提示。至于第七条免责条款是否有效，这在本案中其实没有必要审查，因为某保险公司是依据第十四条如实告知条款而非第七条免责条款拒赔。因此，除第七条免责条款的效力在本案中毋需认定外，其余条款均合法有效。
《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”
某保险公司在《健康告知》中具体详细地列明了10类疾病，其中第4类包括XXX疾病，因此某保险公司是具体而非概括地询问投保人的健康情况。陶XX二审中提交的《诊治指南》明确，甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在“病变”，故应认为甲状腺结节就是甲状腺疾病的一种。涉案证据证明，陶XX在投保前已经患有甲状腺多发结节。因此，在陶XX没有提供充分反证的情况下，可以认定陶XX在投保前因重大过失没有如实向保险人说明病情，某保险公司有权解除合同。
陶XX提出，某保险公司现在销售的同类保险产品中已经取消了询问有关甲状腺的问题，这说明甲状腺结节对保险公司承保和保险费率没有影响，故某保险公司不能以此为由解除合同。本院认为，合同是当事人针对特定内容意思表示一致的结果，任何主体有权就同一事项与不同对象缔结不同内容的合同，也有权就同一事项在不同时期缔结不同内容的合同，即合同的内容具有特定性，在特定的当事人之间发生效力，某保险公司在不同时期就同一险种对外缔结不同内容的合同纯属正常，不能将某保险公司现今的合同内容适用于之前的合同，故对陶XX的该项意见不予采信。
陶XX还提出由于某保险公司的原因无法修改病历(否认其患有甲状腺结节，认为某保险公司不能以此为由解除合同)。本院认为，该观点没有任何依据，医疗合同关系只存在于患者与医院之间，某保险公司不是医疗合同的当事人，不可能介入患者与医院之间的协商、处理，陶XX也没有证据证明某保险公司采取了不当或非法的手段阻碍患者或医院修改病历，故不采信陶XX的主张。
陶XX于2018年4月13日申请理赔，某保险公司于同年4月23日委托相关机构进行调查，于同年5月14日向陶XX寄送了《补充提交资料通知函》，在未收到陶XX补充资料的情况下，于同年5月30日作出解约退费的决定。本院认为，某保险公司在寄送《补充提交资料通知函》后约2周时间一直未收到反馈(实际上陶XX在诉讼期间都没有对此提交相关补充资料)，可以认为某保险公司此时才确定知道了解除事由，故某保险公司作出解约的决定，没有违反法律规定的时限。
综上，根据前述保险法律规定，某保险公司作出解约退费的决定，合乎法律规定。陶XX的诉请，缺乏依据，不应支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项和第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5,800元，由上诉人陶XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　　任静远
审判员　　贾沁鸥
审判员　　范德鸿
二〇一九年九月十一日
书记员　　黄海波