（2019）川18民终382号 人身保险合同纠纷 二审 民事 雅安市中级人民法院 2019-06-25

上诉人（原审原告）：曾XX，男，汉族，住四川省雅安市雨城区。
委托诉讼代理人：蔡X，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。
委托诉讼代理人：蔡XX，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省雅安市雨城区。
负责人：马XX，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：刘X，四川同兴律师事务所律师。
上诉人曾XX因与被上诉人某保险公司（以下简称:财保雅安分公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院(2019)川1802民初4号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月240日受理后，依法组成合议庭进行了询问审理。本案现已审理终结。
曾XX上诉请求：一、请求在原判基础上增加判决被上诉人财保雅安分公司支付上诉人曾XX保险金73755.8元（即判令财保雅安分公司支付上诉人曾XX保险金136400元）。二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原判对上诉人一审的诉讼请求存在漏判，请求二审法院查明事实依法予以判决。曾XX在一审的诉讼请求是：判令某保险公司支付曾XX保险金136400元。而一审判决是：由某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付曾XX意外医疗费保险金6400元，意外残疾保险金562442元，共计62644.2元。为此，原判对上诉人一审的其余的73755.8元诉讼请求并没有作出支持或者不支持的判决，显然系漏判。二、原判违反证据适用规则，在保险合同中没有约定，已有生效判决确认上诉人残疾损失金额为141344.20元的情况下，错误按“农村标准”确定上诉人残疾损失金额，适用法律错误，请求二审予以纠正，并确认上诉人的残疾损失为141344.20元。三、关于本案“意外残疾保险金”的计算，如果存在按户口的“农村标准”计算和按上诉人实际状况的“城镇标准”计算二种不同方式的理解，那么，应当依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定依法作出有利于被保险人的解释和法律适用，即按上诉人实际状况的“城镇标准”计算。
财保雅安分公司辩称，意外伤残保险金不能完全等同于残疾赔偿金，两个是不同的概念，上诉人系农村居民，案涉保险也是专门针对农民量身定做的产品，应当以农村标准确定相应的损失，上诉人要求按城镇居民标准计算伤残保险金不符合法律规定，原判不存在漏判的情形。请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。
曾XX向一审法院请求：1.判令财保雅安分公司支付曾XX保险金136400元；2.本案诉讼费由财保雅安分公司承担。
一审法院认定事实：2017年6月7日，曾XX支付保险费200元购买了由财保雅安分公司推销的《农村小额意外伤害保险》，同时，收到了加盖财保雅安分公司承保业务专用章的该保险单一份。该保险单为格式保险合同，载明：保险期间为2017年6月8日零时起至2018年6月7日二十四时止；保险费200元，被保险人均为曾XX；按照《农村小额意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额130000元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额6400元。特别约定内容：本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险残疾评定标准及代码》（JR/T0083-2013）［中国保险监督管理委员会发布，保监发（2014）6号］。该《农村小额意外伤害保险保险单》格式条款由保险人财保雅安分公司提供。
2017年8月10日3时55分，案外人余飞驾川Ｔ×××××7号重型货车，由雅安市雨城区对岩镇往雨城区西门南路方向行驶，行驶至雅安市雨城区西门南路与龙观东路交叉口处时，与曾XX驾川Ｔ×××××7号普通摩托车发生碰撞，造成曾XX受伤及两车受损的交通事故。该事故经雅安市公安局交警支队特勤大队第5118024201702528号《道路交通事故认定书》认定余飞负此次事故全部责任，曾XX不负此次事故责任。曾XX受伤后即被送往雅安市人民医院住院治疗，经过对症治疗，于2017年11月17日好转出院。出院诊断为：一、中型颅脑损伤：1.脑挫裂伤；2.双侧额颞顶部硬膜下血肿；左顶部硬膜外血肿;3.外伤性蛛网膜下腔出血；4.右侧动眼神经损伤，右眼上直肌不全麻痹；5.头皮擦挫伤并头皮血肿；二、胸部损伤：1.右侧多发肋骨骨折；2,左侧第3肋骨骨折；3.右肺多发挫裂伤，肺内血肿；4.创伤性血气胸；5.肺部感染；三、全身多处软组织损伤。出院医嘱及建议：1.全休2周后逐渐恢复日常工作：2.胸外科门诊随访并决定需否取出内固定；3……。医疗费共计77,045.84元。2018年2月6日，四川鼎诚司法鉴定中心出具鼎诚司鉴[2017]临鉴字第3169号《司法鉴定意见书》，评定曾XX的右侧多发肋骨骨折符合：5.10.3颈部及胸部损伤：7）之规定，鉴定为十级伤残；颅脑损伤后遗留脑软化灶形成符合：5.10.1颅脑、脊髓及周围神经损伤：2）之规定，鉴定为十级伤残；肺裂修补术后符合：5,10.3颈部及胸部损伤：8）之规定，鉴定为十级伤残；肺内血肿切除时切除部分毁损肺组织符合：5,9.3颈部及胸部损伤：18）之规定，鉴定为九级伤残。后期医疗费约需人民币7,000元。曾XX因此次交通事故造成的损失已经法院(另案)处理完毕。由于财保雅安分公司针对曾XX的保险理赔请求予以拒赔，引发本案诉讼。
一审法院另查明，曾XX系农村户口，为失地农民，购买了城镇基本养老保险，并长期在外务工，从事泥工。庭审中，财保雅安分公司书面申请，请求对曾XX的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残程度重新鉴定。
一审法院认为：曾XX作为投保人和被保险人在财保雅安分公司购买了《农村小额意外伤害保险》，该保险合同系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方认可的保险条款对双方当事人具有约束力。曾XX此次发生的道路交通事故，属于保险合同约定的保险范围，故财保雅安分公司应当依约针对其损失进行赔偿。
本案争议焦点是：1.曾XX的伤残等级是按照四川鼎诚司法鉴定中心出具的鼎诚司鉴[2017]临鉴字第3169号《司法鉴定意见书》评定的伤残等级确认，还是按照保监发（2014）6号文《人身保险伤残评定标准及代码》标准重新鉴定确认的问题；2.财保雅安分公司在本案中的保险责任承担及是否采用补偿性原则赔付的问题。现作如下评判：《中华人民共和国合同法》第三十九条规定:“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”第四十条规定:“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，财保雅安分公司向曾XX出具的《农村小额意外伤害保险》保险单系财保雅安分公司预先拟定的格式合同，免除或者限制其责任的条款属于格式条款。对于曾XX伤残等级的评定标准问题，财保雅安分公司要求按约定适用《人身保险残疾评定标准及代码》评定伤残等级，该约定属于免除或者限制其责任的条款。对此财保雅安分公司在订立保险合同时应当向投保人作出提示和明确说明，且必须达到足以使投保人引起注意的程度。保险人提示义务属于主动义务并不是应投保人要求才产生的被动义务；保险人针对免除责任条款以文字、字体、符号等方式作出的特别标识后，还应当主动向投保人出示、送达该条款，提醒投保人注意该条款的存在。庭审中财保雅安分公司辩称其已经履行提示义务，但未提供证据加以证明其已向投保人履行了相关义务，也未提供其向投保人出示、说明或送达了《附加意外伤害医疗保险条款》和《农村小额意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》的相关证据。故该免责条款对曾XX不产生法律效力；财保雅安分公司申请依据保监发（2014）6号文《人身保险伤残评定标准及代码》标准对曾XX的伤情进行重新鉴定，依法不予准许。曾XX提交的四川鼎诚司法鉴定中心鼎诚司鉴[2017]临鉴字第3169号《司法鉴定意见书》，经审查认为，四川鼎诚司法鉴定中心系有资质的专业司法鉴定机构，鉴定标准及鉴定程序合法，应予以采信。同理，财保雅安分公司辩解依照合同条款并对应赔偿比例进行理赔及采用补偿性赔付原则的理由，与《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔偿或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”规定。按照比例及补偿性原则赔偿亦属于免责条款，财保雅安分公司未尽到提示和说明义务，该免责条款同样针对曾XX不产生法律效力。故对财保雅安分公司的答辩主张不予支持。曾XX因交通事故受伤在交通事故纠纷案件中获得赔偿后，仍有权依照保险合同要求财保雅安分公司予以赔偿。曾XX因交通事故产生的医疗费和残疾赔偿金证据充分，属于保险理赔范围，所产生的各项费用超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。曾XX系农村居民，且购买的是《农村小额意外伤害险》，故应该按照农村居民标准计算原告的残疾赔偿金。对此，确认曾XX的意外伤害医疗费用补偿保险金为6400元，意外残疾保险金为56244.2元（12227元/年×20年×23%），两项合计62644.2元。对曾XX要求其意外残疾保险金按照处理交通事故中的赔偿标准即按照城镇居民标准赔付的诉讼请求，依法不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：财保雅安分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付曾XX意外医疗费用保险金6400元，意外残疾保险金56244.2元，共计62644.2元。案件受理费1514元，由财保雅安分公司负担683元，由曾XX负担831元（财保雅安分公司负担的案件受理费683元曾XX已预交，财保雅安分公司于本判决生效后十日内给付曾XX）。
二审中，双方均未提交新证据。
二审另查明，本院作出的已经发生法律效力的(2018)川18民终1008号民事判决确认曾XX因本案所涉交通事故造成的残疾赔偿金为141344.20元。
二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点为上诉人曾XX的残疾保险金应如何确定。双方在二审中对一审确定由财保雅安分公司赔偿曾XX意外医疗保险金6400元、曾XX的伤残等级、案涉残疾保险金按《人身保险伤残评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险的条款对曾XX不发生法律效力的认定无异议，本院予以确认。鉴于保险合同中涉及残疾保险金的赔付条款对曾XX不发生效力，曾XX在投保该险种后可以获赔的残疾保险金数额，应当结合保险责任限额和保险事故给曾XX造成的实际残疾损失予以确定。曾XX因案涉保险事故造成残疾，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周年以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，曾XX因案涉保险事故造成的残疾赔偿金已由本院生效判决确定为141344.20元，该损失金额超过保险合同约定的意外残疾保险金给付金额，超过部分应不予支持，故财保雅安分公司应当支付曾XX意外残疾赔偿金130000元。上诉人曾XX在上诉中主张财保雅安分公司给付其意外残疾保险金130000元的请求成立，予以支持。一审对曾XX的意外残疾赔偿金按农村居民标准计算系适用法律错误，本院予以纠正。
综上所述，上诉人曾XX的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销四川省雅安市雨城区人民法院(2019)川1802民初4号民事判决；
二、由某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付曾XX意外医疗费用保险金6400元，意外残疾保险金130000元，共计136400元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费1644元，由某保险公司负担。一审案件受理费1514元，由某保险公司负担。一、二审案件受理费曾XX已预交，由某保险公司在本案执行时一并支付曾XX。
本判决为终审判决。
审 判 长　　徐　剑
审 判 员　　向　明
审 判 员　　简克红
二〇一九年六月二十五日
法官助理　　刘　琼
书 记 员　　张晋瑜