（2019）鲁11民终1107号 人身保险合同纠纷 二审 民事 日照市中级人民法院 2019-06-24

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地五莲县，统一社会信用代码91371121668094XXXX。
主要负责人：卜XX，经理。
委托诉讼代理人：王X,山东律苑律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：冯XX，女，汉族，居民，住五莲县。
被上诉人（原审原告）：陈X甲，男，汉族，居民，住五莲县。
被上诉人（原审原告）：陈X乙，女，汉族，居民，住五莲县。
被上诉人（原审原告）：陈X丙，女，汉族，居民，住五莲县。
四被上诉人共同委托诉讼代理人：赵X，山东竞天律师事务所律师。
因与被上诉人冯XX、陈X甲、陈X乙、陈X丙人身保险合同纠纷一案，不服山东省五莲县人民法院（2018）鲁1121民初2951号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实与理由：首先，本案投保人五莲县环境卫生管理处与某保险公司签订的团体人身意外伤害保险条款中约定，在保险期限内被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。投保人收到该条款后根据保险人提示已完全理解条款内容，并在投保单的投保人提示及保险条款部分盖章确认，故条款内容合法有效。被保险人陈某于2015年10月29日发生交通事故，2016年9月1日死亡，根据条款约定，某保险公司不承担赔偿责任。其次，山东金剑司法鉴定中心的鉴定报告是交警部门单方委托作出，鉴定结论中也未认定陈某死亡的直接原因是涉案事故，一审法院依据该鉴定报告判决某保险公司承担保险责任属于证据不足，认定事实错误。
冯XX、陈X甲、陈X乙、陈X丙辩称，首先，陈某是该团体人身意外伤害保险的被保险人，某保险公司并未就保险条款内容向陈某履行提示、说明义务，且条款中关于事故发生之日起180日之后保险人不再承担赔偿责任的约定不符合法律规定。其次，涉案鉴定报告是交警部门依法委托作出，并非当事人单方委托，而且已经生效法律文书确认，合法有效。最后，虽然冯XX、陈X甲、陈X乙、陈X丙未提起上诉，但一审法院根据鉴定报告中的事故参与度来计算保险金数额是错误的，依据法律规定，人身伤害只要具备意外伤害事故的原因，无需考虑原因力大小，保险公司即应当给予理赔。
冯XX、陈X甲、陈X乙、陈X丙向一审法院提出诉讼请求：1.判令某保险公司给付保险金270000元；2.全部诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2015年4月2日，五莲县环境卫生管理处在某保险公司处为陈某在内的员工投保团体人身意外伤害保险。投保单及保险单约定：团体人身意外伤害保险每人保险金额250000元；附加意外伤害医疗保险每人保险金额20000元；意外医疗免赔设定每人每次事故免赔100元后按90%给付；保险期间自2015年4月4日零时起至2016年4月4日零时止。
2015年10月29日9时30分许，案外人孙广三驾驶鲁Ｌ×××××号小型普通客车沿五莲县城区滨河路由南向北行驶至五莲县圣洁纺织公司西侧路段处，与在该路段从事道路清扫工作的陈某发生交通事故，致陈某受伤。受伤当日，陈某被送往五莲县中医医院住院治疗，入院诊断为特重型颅脑损伤、脑干损伤、双额颞硬膜下血肿、双额叶脑内血肿、广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅底骨折并颅内积气、腰部损伤、软组织损伤、吸入性××。经开颅血肿清除术及气管切开术等治疗后，陈某病情好转于2015年11月30日出院，实际住院天数为32天。出院医嘱为：1.休息治疗，畅情志，避风寒；2.伤口换药，预防感染；3.带药治疗；4.积极行肢体功能锻炼；5.半月后复诊，如有不适，及时复诊。2016年5月9日，陈某因外伤性癫痫、脑积水、脑外伤术后等再次被送往五莲县中医医院治疗。住院治疗2天后，陈某出院，出院情况为：患者神志恍惚，自动睁眼，对打错误，肢体遵嘱部分完成，出院医嘱为：1.慎起居，适劳逸，避风寒；2.避免剧烈活动；3.如有不适，随时来诊。2016年9月1日，陈某死亡。
2015年11月6日，日照市公安局交通警察支队五莲大队对该涉案事故作出莲公交认字[2015]第482号道路交通事故认定书，认定孙广三承担事故的全部责任，陈某不承担事故责任。
2016年10月26日，经日照市公安局交通警察支队五莲大队委托，山东金剑司法鉴定中心作出鲁金司法鉴定中心[2016]病鉴字第50号法医病理司法鉴定意见书，认为：1.被鉴定人陈某系肺动脉栓塞致急性呼吸、循环衰竭而死亡；2.被鉴定人陈某死亡与2015年10月29日交通事故存在因果关系，其参与度为80—90%。
事故发生后，实际支出医疗费用共计90311.13元，分别由中国大地财产保险股份有限公司日照中心支公司赔偿10000元、案外人孙广三赔偿300元，剩余80011.13元由案外人五莲县新洁道路保洁有限公司、五莲县城建有限公司、张加良连带赔偿。
冯XX系死者陈某的妻子，陈X甲、陈X乙、陈X丙系陈某的子女。
上述事实有投保单、保险单、当事人陈述、（2018）鲁1121民初1118号以及（2018）鲁11民终2406号生效民事判决书予以证实。
一审法院认为，投保人五莲县环境卫生管理处与某保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示,不违反法律强制性规定,投保人五莲县环境卫生管理处按照约定履行了交纳保险金的义务,某保险公司应按照保险合同约定对于保险期内的保险事故进行赔偿。本案的争议焦点是：1.某保险公司是否应赔付意外伤害保险金及赔付比例；2.冯XX、陈X甲、陈X乙、陈X丙就医疗费用是否能获得重复补偿。
经日照市公安局交通警察支队五莲大队委托，山东金剑司法鉴定中心作出鲁金司法鉴定中心[2016]病鉴字第50号法医病理司法鉴定意见书，认为：1.被鉴定人陈某系肺动脉栓塞致急性呼吸、循环衰竭而死亡；2.被鉴定人陈某死亡与2015年10月29日交通事故存在因果关系，其参与度为80—90%。同时，根据一审法院2018年8月22日作出的（2018）鲁1121民初1118号及本院2018年12月28日作出的（2018）鲁11民终2406号两份生效民事判决书确认，案外人陈某死亡与2015年10月29日交通事故存在因果关系，其参与度为90%，故某保险公司应在合同约定的限额内赔付225000元（250000*90%)。
关于冯XX、陈X甲、陈X乙、陈X丙主张的医疗费用，因保险合同约定适用医疗费用补偿原则，而冯XX、陈X甲、陈X乙、陈X丙支出的医疗费用已获得补偿,故对冯XX、陈X甲、陈X乙、陈X丙医疗费用的主张，不予支持。
综上所述，对冯XX、陈X甲、陈X乙、陈X丙的诉讼请求，一审法院支持225000元。依照《中华人民共和国保险法法》第十四条、第十七条、第四十二条的规定，一审判决：一、某保险公司于判决生效后十日内给付冯XX、陈X甲、陈X乙、陈X丙保险金225000元；二、驳回冯XX、陈X甲、陈X乙、陈X丙的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5350元，减半收取计2675元，由冯XX、陈X甲、陈X乙、陈X丙负担200元，由某保险公司负担2475元。
二审中，双方当事人均未提交新的证据。经查，涉案《团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十一条保险责任部分载明：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。”该条款内容未进行加粗、加黑特殊印刷，团体人身意外伤害保险投保单投保人声明处加盖五莲县环境卫生管理处公章。本院查明的其他事实与一审一致。
本院认为，本案争议焦点为某保险公司是否应赔付意外伤害保险金及赔付数额问题。首先，某保险公司上诉主张涉案保险条款中明确约定保险人仅对意外事故造成的180日以内的死亡情形承担保险责任，本案陈某的死亡已距离涉案事故发生10个月有余，保险公司不再承担赔偿责任。但从该条款内容来看，本案合同将人身意外伤害保险承保范围缩限为意外事故导致的180日以内身故情形，免除了由意外事故造成的180日以后身故情形下保险人的理赔责任，故涉案条款应属于免责条款，该条款是否生效以保险公司是否履行完毕提示说明义务为前提。保险人的提示说明义务包含提示和说明两个部分，第一部分提示义务是第二部分说明义务的前提，只有两个部分依次全部履行完毕，才能视为保险人履行了提示说明义务，而不仅仅审查是否在投保单的相应栏目上盖章或签字。涉案条款并未有单独的、额外的、或经过特别印刷的足以引起投保人注意的提示比如采取加粗加黑或者加大字体进行印刷，故保险人未就条款内容履行完毕提示义务，涉案条款不发生法律效力。其次，某保险公司还主张一审法院依据司法鉴定意见书认定涉案事故是造成陈某死亡的直接原因证据不足，但陈某死亡与涉案事故存在参与度为90%的因果关系的事实不仅是司法鉴定意见书的鉴定结论且已经本院（2018）鲁11民终2406号生效民事判决书确认，一审法院据此判决某保险公司按照90%的责任比例给付赔偿金225000元并无不妥，某保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。
综上，某保险公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5350元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　田玉斌
审 判 员　滕聿江
审 判 员　田仕杰
二〇一九年六月二十四日
法官助理　吴俊霞
书 记 员　费　娜