（2018）甘09民终1243号 人身保险合同纠纷 二审 民事 酒泉市中级人民法院 2019-02-27

上诉人（一审被告）：某保险公司，统一社会×××。
负责人：向X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：闫X，甘肃玉关律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙X，甘肃玉关律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：王XX，男。
委托诉讼代理人：卢X，甘肃宪辉律师事务所律师。
上诉人某保险公司与被上诉人王XX人身保险合同纠纷一案，不服甘肃省肃州区人民法院（2018）甘0902民初3551号民事判决，向本院提出上诉，本院于2018年12月4日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.依法撤销甘肃省酒泉市肃州区人民法院（2018）0902民初3551号民事判决第一项，依法改判上诉人赔偿意外伤害伤残保险金20000元；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：根据中国人民财产保险股份有限公司《交通出行人身意外伤害保险条款》残疾保险责任规定：被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《人身保险伤残评定标准及代码》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金，该规定伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案被上诉人伤残等级为一个九级和两个十级伤残，根据上述规定上诉人应赔付双方签订《交通出行人身意外伤害保险条款》规定的保险金额100000元的20%的比例，赔付20000元伤残赔偿金。涉案诉讼费用应由被上诉人承担。
被上诉人王XX答辩称，上诉人所称的计算残疾赔偿金的方法在其所举证的案涉投保凭证上并没有明确约定，同时案涉投保条款、合同及相关评残标准亦未向被上诉人出示送达，被上诉人所主张的赔偿金额具有事实和法律依据，一审法院判决正确，应予以维持。
原告王XX向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告意外医疗费用10000元；2.判令被告赔偿原告意外伤害残疾赔偿金100000元；3.判令被告赔偿原告意外住院津贴1300元；4.被告承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实，2016年8月13日，原告在被告处投保团体驾乘人员意外伤害保险，保险期间自2016年8月14日零时起至2017年8月13日二十四时止；保障内容为驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额为100000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；意外住院津贴，每人保险金额9000元，每人每日津贴给付标准为50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180日。2017年7月7日9时许，原告驾驶×××号小型轿车发生交通事故，经交警部门认定，原告承担此次事故的主要责任。原告因交通事故受伤，前后共住院29天。酒泉市肃州区人民法院（2018）甘0902民初505号民事判决书及酒泉市中级人民法院（2018）甘09民终410号民事判决书已认定原告医疗费共计84377.66元、残疾赔偿金为113049.20元。后因原告申请理赔，被告拒赔引发纠纷。
一审法院认为，本案中的保险事故发生在保险期间内，被告应按合同约定履行理赔义务。原告医药费84377.66元，扣减免赔额100元，并按80%比例赔付后，仍远高于保险限额10000元，故对原告要求被告在保险限额内赔付保险金10000元的诉讼请求予以支持。生效判决书已认定原告的残疾赔偿金113049.20元，保险限额为100000元，故原告要求被告支付残疾保险金100000元，亦予支持。原告主张的住院津贴本院按照保险合同约定支持1300元﹝（29天-3天）×50元﹞。根据《保险法》第四十六条规定，人身保险不适用损失补偿原则，故被告以原告从第三方获得赔偿为由对已获赔部分不予理赔的答辩意见，依法无据，不予采信。被告辩称残疾赔偿金仅按20%比例赔付，但保险单中并无此项约定，被告未提交证据证实双方对此有明确约定，亦未提交证据证实其将该比例赔付的免责条款向投保人作了明确告知，故对该答辩意见亦不予采信。综上，判决：一、被告某保险公司赔付原告王XX意外伤害赔偿金100000元；二、被告某保险公司赔付原告王XX意外医疗费用补偿保险金10000元；三、被告某保险公司赔付原告王XX意外住院津贴保险金1300元。
二审期间,当事人围绕诉讼请求向本院提交了新证据，本院组织双方当事人进行了质证。上诉人向本院提交如下证据：1.保险销售事项确认书复印件一份；2.机动车交通事故责任强制保险费浮动告知单复印件一份；3.案涉团体驾乘人员意外伤害保险投保单复印件一份；4.《中国人民财产保险股份有限公司交通出行人身意外伤害保险条款（B款）》、《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）复印件一份。经质证，被上诉人对上诉人提交的第1-4份证据发表如下质证意见：对第1、2份证据及第3份证据中关于交强险投保单的关联性均有异议，认为以上证据均是关于交强险方面的证据，与案涉意外伤害险无关；对第3份证据中的团体驾乘人员意外伤害保险投保单无异议；对第4份证据有异议，认为无法判断是否是案涉意外伤害保险所涉及的条款。
本院对以上证据认证如下：因被上诉人对上诉人提交的第3份证据中的团体驾乘人员意外伤害保险投保单无异议，来源合法，与本案具有关联性，本院予以采信；因上诉人提交的第1、2份证据、第3份证据中关于交强险投保单的证据与案涉意外伤害保险没有关联性，本院不予采信；因上诉人提交的第4份证据与本案具有关联性，本院予以确认。
对双方当事人争议的事实，本院认定如下：二审查明的事实与一审认定一致。
二审另查明，上诉人提交的《中国人民财产保险股份有限公司交通出行人身意外伤害保险条款（B款）》2.2.3残疾保险责任项下约定被保险人自该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（简称《评定标准及代码》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。被上诉人王XX在《团体驾乘人员意外伤害保险投保单》投保人声明签字处签字。2013年6月8日，中国保险业行业协会与中国法医学联合发布了《人身保险伤残评定标准》。2014年1月17日，中国保监会发布标准编号为JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发［2014］6号）要求保险各公司遵照执行。
本院认为，本案的争议焦点问题为关于上诉人应当赔付被上诉人王XX保险金的标准及数额问题。本案中，上诉人与被上诉人对案涉《团体驾乘人员意外伤害保险投保单》无异议，本院予以确认。根据该投保单约定，驾乘或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，最高保险金额100000元。该投保单投保人声明处记载“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款……以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据”，王XX在该投保单投保人处签字，视为其真实意思表示，双方约定了意外伤害残疾责任按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，且投保单上投保人声明处所记载文字内容全部加黑、加粗，区别于其他文字内容，即上诉人针对保险合同适用条款及赔付标准已履行了明确的说明提示义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现，故上诉人主张应按照案涉保险条款约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）所评定的结果对应的给付比例乘以意外伤害保险金额赔付王XX残疾保险金，符合本案保险合同约定及保险合同公平原则，本院予以支持。王XX虽称上诉人在签订保险合同时未交付过案涉保险合同、条款及附录该评残标准代码，亦未尽到明确的解释说明义务，但其本人在案涉投保单投保人声明处签字确认，表明其知晓并接受案涉条款约定的内容和法律后果，故本院对王XX的抗辩意见不予采信。
本案所涉标准编号为JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》是由中国保监会发布，用于意外伤害残疾保险金的计算标准，其中该标准将保险金给付比例分为100%至10%，确定多处伤残的评定原则为如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。本案中经有鉴定资质的鉴定机构评定王XX伤残等级为一个九级，两个十级，应按九级伤残确定赔付的保险金，则上诉人应向被上诉人支付人身意外伤害残疾保险金20000元（100000元×20%）。一审判决上诉人赔付王XX保险金100000元不符合案涉保险合同约定的赔付标准，应予纠正。
综上，一审判决适用法律部分有误，应予纠正。上诉人的上诉理由成立，应予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、维持甘肃省肃州区人民法院（2018）甘0902民初3551号民事判决第二、三项；
二、撤销甘肃省肃州区人民法院（2018）甘0902民初3551号民事判决第一项；
三、上诉人某保险公司赔付被上诉人王XX人身意外伤害残疾保险金20000元。
以上可执行事项费用合计31300元，限上诉人某保险公司于本判决生效之日起十日内履行完毕。
若未按本判决指定的履行期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1263元，由上诉人某保险公司负担379元；由被上诉人王XX负担884元;二审案件受理费2325元，由上诉人某保险公司负担698元，由被上诉人王XX负担1627元。
本判决为终审判决。
审判长　　陈立庆
审判员　　刘　平
审判员　　郑　杰
二〇一九年二月二十七日
书记员　　魏玺颖