（2019）黑0203民初778号 人身保险合同纠纷 一审 民事 齐齐哈尔市建华区人民法院 2019-07-25

原告：曲X，男，汉族，住齐齐哈尔市建华区。
委托诉讼代理人：张X，黑龙江齐大律师事务所律师。
某保险公司：某保险公司，**江市濂溪区浔南大道中段南侧世贸国际商务中心**、**楼，统一社会信用代码91360400674975XXXX。
负责人：杨X甲，总经理。
委托诉讼代理人：杨X乙，黑龙江鹤祥律师事务所律师。
原告曲X与某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月23日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原、某保险公司双方的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
曲X向本院提出诉讼请求：1.判令某保险公司赔偿原告意外医疗保险金12,004.16元、意外伤残保险金100,000元、意外伤害生活津贴1,250元，合计113,254.16元；2.判令某保险公司支付原告的鉴定、检查费985元，并支付本案诉讼费用。诉讼中，原告变更诉讼请求，请求意外伤害生活津贴为2,500元。事实和理由：原告于2015年开始在建华区大成家具商店工作，担任木工制作沙发。2018年6月14日，原告在大成家具商店做木工活的过程中，手指不慎受伤。原告于当日被送往齐齐哈尔市第一医院进行治疗，经诊断为右手拇指末节开放粉碎性骨折，住院**天，支付医疗费用12,004.16元。2017年，大成家具商店为原告在某保险公司处投保了两份团体人身意外伤害保险，并足额缴纳了保险费。之后，某保险公司业务员向大成家具商店工作人员发送了电子保险凭证，该保险凭证显示：保险合同生效日期为2017年12月6日，有效期至2018年12月5日，团体人身意外伤害保险限额50,000元，意外伤害医疗费保险限额20,000元，意外伤害生活津贴50元/日。原告出院后与某保险公司联系保险理赔事宜，经协商，某保险公司同意由原告选择司法鉴定机构进行伤残鉴定。2018年11月29日，原告委托齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心对其所受损伤进行伤残等级鉴定，经鉴定，原告构成十级伤残。随后，原告向某保险公司邮寄包括病历、司法鉴定意见书等保险理赔材料，但某保险公司一直拖延至今未理赔。原告认为本案保险合同合法有效，原告在保险期间内发生保险事故，且构成伤残，某保险公司应当全面履行理赔义务，为维护原告自身合法权益，诉至本院。
某保险公司辩称，同意意外医疗保险金在10,000元范围内承担和生活津贴2,500元，不同意承担意外伤残保险金100,000元。对鉴定意见不认可，因系原告单方委托，某保险公司未参与，未与某保险公司协商一致，且适用的鉴定标准，也不是保险合同中约定的鉴定标准，故不同意伤残鉴定意见，现申请重新鉴定。投保人为上海皓为商务咨询有限公司，保险条款已经交付了投保人，并尽到了法律规定的提示、解释和说明义务，故保险条款合法有效，应按照人身保险伤残评定标准鉴定伤残等级，并按合同约定的比例赔付保险金。对于鉴定费、诉讼费不同意承担，鉴定费是原告单方鉴定所花费用，且不在保险合同约定的承担范围内，所以不同意承担。
原、某保险公司双方围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了举证、质证。原、某保险公司双方对对方提供的真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：某保险公司对原告提交的司法鉴定意见书有异议，认为系原告单方委托鉴定，未与某保险公司协商，且未适用保险合同中约定的鉴定标准，故对鉴定意见不予认可。本院经质证认为，原告提供的录音证据能够证明原告在委托鉴定前已征得某保险公司的同意，且某保险公司同意由原告自行委托具有鉴定资质的机构进行鉴定，因此，不存在未与某保险公司协商的问题。原告被评定十级伤残的鉴定标准系国家标准，其效力高于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，故对鉴定意见，本院予以采纳。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2017年12月，建华区大成家具商店的经营者赵春霞，通过从事保险业务人员张秋艳的介绍，为曲X投保了两份《团体人身意外伤害保险》，并将保费200元，通过微信转给张秋艳。张秋艳将保费和曲X身份信息交给从事保险业务人员裴晓瑞。裴晓瑞激活保险卡后，并将团体人身意外伤害保险凭证通过微信发给张秋艳，张秋艳又将保险卡和保险凭证转交给了赵春霞。案涉团体人身意外伤害保险的投保人为上海皓为商务咨询有限公司，被保险人为曲X，意外伤害保险金额为50,000元/份，意外伤害医疗费用保险金额为20,000元/份，意外伤害生活津贴保险金每份保额为50元/天，保险期间为一年，即2017年12月6日至2018年12月5日。《团体人身意外伤害保险条款》第五条第二款伤残保险责任约定：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内，因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。”2018年6月14日，原告曲X在大成家具商店做木工活的过程中，手指不慎受伤。经齐齐哈尔市第一医院住院诊断为右手拇指末节开放粉碎性骨折，花费医疗费12,004.16元。后经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心鉴定，原告曲X所受损伤评定十级伤残。事故发生后，原告即向某保险公司申请理赔，某保险公司以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准为由拒绝赔付伤残保险金。
另查明，曲X系城镇居民。2018年黑龙江省城镇居民人均可支配收入为29,191元。
本院认为，本案争议的焦点：一、曲X主张意外伤残保险金100,000元、意外伤害医疗保险金12,004.16元、意外伤害生活津贴2,500元能否支持；二、某保险公司要求重新鉴定是否符合法律规定，某保险公司是否应承担原告支付的鉴定检查费及鉴定费。
关于本案争议的第一个焦点问题。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”某保险公司提出保险条款中规定“按残疾程度对应给付比例赔付”的标准及意外伤害医疗保险金的赔付标准，均系对被保险人获得保险金的数额进行了限制，应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款，属于保险法规定的免除保险人责任的条款。某保险公司应对该条款尽到提示和明确说明的义务，否则该条款对被保险人不发生效力。本案中，某保险公司未提供充分的证据证明其已对该免责条款的概念、内容及法律后果尽到明确说明义务，故某保险公司提出按《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目进行伤残等级鉴定，并按伤残等级对应给付比例进行赔付等抗辩理由，本院不予采纳。《中华人民共和国合同法》第五条：“当事人应遵循公平原则确定各方的权利和义务。”曲X系城镇居民，其所受损伤被评定为十级伤残，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》关于残疾赔偿金的计算标准，原告应得意外伤残保险金为58,382元（29,191元×20年×10%），已超出保险合同约定的每份意外伤害保险金额50,000元，故本院按保险合同约定的意外伤害保险金额予以支持，因案涉两份意外保险，原告主张意外伤残保险金共计100,000元，符合法律规定及合同约定，故本院予以支持。同时，因意外伤害医疗费用保险每份保额为20,000元，原告主张的意外医疗保险金12,004.16元并未超出保险限额，本院予以支持。原告意外伤害生活津贴2,500元，某保险公司同意给付，本院予以支持。
关于本案争议的第二个焦点问题。原告提供的录音证据能够证明原告在委托鉴定前已征得某保险公司同意，某保险公司同意由原告自行委托具有鉴定资质的机构进行鉴定，现某保险公司对鉴定意见有异议，但其未提供证据证明鉴定程序存在瑕疵等符合重新鉴定的法定理由，故对某保险公司当庭口头申请重新鉴定的抗辩理由，本院不予采纳。原告委托具有资质的鉴定机构对其损伤进行了伤残鉴定，并支付了鉴定检查费用和鉴定费用，该费用是保险事故发生后，为查明和确定被保险人损伤程度所支付的必要的、合理的费用，该费用应由某保险公司承担。
综上所述，原告曲X的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条第二款、第二十三条、第六十四条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
某保险公司某保险公司于本判决生效后十日内给付原告曲X意外伤残保险金100,000元、意外医疗费用保险金12,004.16元、意外伤害生活津贴2,500元、鉴定检查费75元、鉴定费910元，共计115,489.16元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2,610元，由某保险公司某保险公司负担。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。
审　判　长　孙　超
人民陪审员　李　莹
人民陪审员　付　敏
二〇一九年七月二十五日
书　记　员　魏云飞