（2019）鄂28民终1188号 人身保险合同纠纷 二审 民事 恩施土家族苗族自治州中级人民法院 2019-06-04

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：湖北省恩施市-305室、307室。
负责人：梁XX，该公司副总经理。
委托诉讼代理人：徐X，湖北夷水律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：竭XX，男，土家族，湖北省咸丰县人，学生，住湖北省咸丰县。
法定代理人：竭X（竭XX之父），男，土家族，农民，住湖北省咸丰县。
委托诉讼代理人：张X，湖北荆南律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人竭XX人身保险合同纠纷一案，不服湖北省咸丰县人民法院（2018）鄂2826民初2474号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判。2.本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清。投保人在投保学生、幼儿综合保险时未告知被上诉人竭XX的健康状况，是故意隐瞒其健康状况，没有履行如实告知的义务，某保险公司不应承担赔偿责任。某保险公司在投保人投保时，即在投保单的“申明”部分要求投保人对被保险人的健康状况进行说明，其中第三条第五款要投保人明确说明无恶性肿瘤或被确诊为良性的息肉、肿块等症状，而竭XX也在2018年8月14日即因双侧颈部淋巴肿大而去医院进行检查，虽然检查结果是在投保之后才拿到，但足以认定投保人在投保时没有如实说明。二、一审判决适用法律错误。《中华人民共和国保险法》第十六条明确规定，投保人在投保时有如实的告知义务，故某保险公司不应承担保险赔偿责任。
被上诉人竭XX辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。
竭XX向一审法院起诉请求：1、判决某保险公司赔付竭XX重大疾病保额8万元；2、判决某保险公司承担本案诉讼费。
一审法院认定事实:2018年8月30日，竭XX的舅舅覃明灯（竭XX的父母在温州打工，竭XX平时由覃明灯实际监护）为其投保了某保险公司的学生、幼儿综合保险。同日，某保险公司向其出具了学生、幼儿综合保险告知书（编号0047242），保险期限为2018年9月1日0时至2019年8月31日24时止，重大疾病保额为80000元，保险条款为其学生、幼儿综合保险告知书上（三）保险条款中的（3）重大疾病保险条款（A款）（2013版）。
另查明，2018年8月14日竭XX因颈部肿块到温州市中西医结合医院、温州市儿童医院住院治疗，入院诊断为1、局部淋巴结肿大（双侧颈部淋巴结肿大），2、腹股沟淋巴结肿大（左侧），出院诊断：1、局部淋巴结肿大（双侧颈部淋巴结肿大），2、腹股沟淋巴结肿大（左侧），诊治经过：2018年8月15日行淋巴结活检术，出院医嘱：注意休息，适当活动，2周后门诊随访，不适时及时就诊，5天后拿病理单。2018年8月29日，温州市中西医结合医院、温州市儿童医院将竭XX的病理切片送往温州医科大学附属第一医院做病理学会诊，2018年9月5日温州医科大学附属第一医院出具了病理学会诊诊断书，病理诊断：左侧淋巴结结构破坏，中大淋巴样细胞增生、浸润细胞大小较一致、核仁清晰；结合免疫组化结果符合淋巴造血系统恶性肿瘤，倾向于幼稚髓系肿瘤，或白血病累及淋巴结，请结合临床，并建议进一步行相关基因检测。2018年9月7日，竭XX的舅舅将其送往恩施州中心医院诊治，医生建议其到更专业的医院治疗。2018年9月10日，竭XX到温州医科大学附属第一医院入院治疗，同日被诊断为急性髓系白血病。
再查明，2018年8月31日竭XX到咸丰××××民族中学读书，2018年9月5日离校。
一审法院认为，竭XX的舅舅覃明灯（投保人）向某保险公司交纳保费，某保险公司同意承保并签发学生、幼儿综合保险告知书，双方之间学生、幼儿综合保险合同关系成立。保险合同内容通常由保单（告知书）、保险条款等共同组成。某保险公司称，投保人未告知竭XX的健康状况，是故意隐瞒其患病的事实，没有履行如实告知的义务，某保险公司在投保时给其送达保险条款中有明确约定相关免责条款，被保险人是保险期间开始之日起至保险合同约定的等待期内首次发病，竭XX在投保前就已经出现条款中所列的首次发病的症状，存在未如实告知义务的情节，违反了《保险法》第十六条的规定，某保险公司不应承担责任，但某保险公司未提供证据证实要求投保人告知竭XX健康状况以及向投保人出具保险条款并作出说明的证据，根据《保险法》第十七条的规定，保险人具有提供投保单所附格式条款以及应当向投保人说明合同内容的义务，未履行此义务，合同中免除保险人责任的条款不产生效力，故对于学生、幼儿综合保险告知书、重大疾病保险条款（A款）（2013版）中涉及免除某保险公司责任的条款予以排除，加之是否“患有重大疾病”是以“确诊”为准，而竭XX的确诊时间在保险期限内，因此，某保险公司应当赔付竭XX重大疾病保险金80000元。竭XX是否于2017年在另外一家保险公司投保了相类似的险种以及是否处于其他保险公司保险期内与某保险公司是否应当向竭XX理赔无关。
综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条的规定、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条的规定，判决：某保险公司于判决生效之日起十日内赔付竭XX重大疾病保险金80000元。案件受理费1800元，减半收取计900元，由某保险公司负担。
二审中，双方均未向提交新证据。经二审审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案二审的争议焦点在于，上诉人某保险公司是否应当承担保险赔偿责任。
上诉人太平公司上诉称，投保人在缔结合同时，有隐瞒真实健康状况的行为。对此，本院认为，被上诉人竭XX发病系在2018年8月14日，但投保人作为非医学专业人士，其在合同签订时，不具备识别被保险人健康状况的医学专业知识，对于上诉人某保险公司《保险告知书》中的疾病范围缺乏基本的判断方法，疾病症状的识别仍需依赖医学检测手段的辅助。因此，虽然被上诉人竭XX在投保案涉保险时，已经具有病发前兆，但不能据此认定案涉保险的投保人基于欺诈动机而骗取上诉人某保险公司作出缔结保险合同的意思表示，故不能据此认定，投保人具有隐瞒被保险人身患疾病的故意。
另外，上诉人某保险公司上诉称，被上诉人竭XX的发病处于保险条款约定的90天等待期，根据保险条款约定，上诉人某保险公司的保险责任已经免除。对此，本院认为，《中华人民共和国民法总则》第一百三十三条规定，民事法律行为是民事主体通过意思表示设立、变更、终止民事法律行为的行为。《中华人民共和国合同法》第十三条规定，当事人订立合同，采取要约、承诺方式。第十四条规定，要约是希望和他人订立合同的意思表示，该意思表示应当符合下列规定：（一）内容具体确定；（二）表明经受要约人承诺，要约人即受该意思表示的约束。上述法律规定即已表明，作为合同的组成部分，必须经要约人发出要约，承诺人作出承诺，缔约双方经意思表示达成一致。本案中，上诉人某保险公司并未举证证明其在与缔结保险合同时，向投保人送达了保险条款，并就保险条款中的免责事由以合理方式进行说明，剥夺了缔约相对方对于合同权利义务的知情权，致使缔约相对方在未能充分了解权利义务关系的情形下，失去了决定是否缔约的意思决定自由，故不能以未经双方意思表示达成合致的条款限制缔约相对方的权利，免除己方义务。
综上，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1800元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　向　蕾
审判员　吴　卫
审判员　宋九龙
二〇一九年六月四日
书记员　吴素云