（2019）吉0291民初282号 人身保险合同纠纷 一审 民事 吉林高新技术产业开发区人民法院 2019-05-16

原告：焦XX，男，汉族，无职业，住黑龙江省双鸭山市。
委托诉讼代理人：温XX，吉林远耀律师事务所律师。
被告：甲保险公司，住所地吉林市丰满区。
负责人：朱XX，职务不详。
被告：乙保险公司，住所地吉林市高新技术产业开发区-23号华强大厦13层、14层、17层。
负责人：谷X，总经理。
委托诉讼代理人：马X，男，该公司职员。
原告焦XX与被告甲保险公司、乙保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月29日立案后，于2019年5月14日依法适用简易程序公开开庭进行了审理。焦XX及其委托诉讼代理人温XX，被告乙保险公司委托诉讼代理人马X到庭参加诉讼，被告甲保险公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
焦XX向本院提出诉讼请求：1.请求被告赔付原告医疗费34210.59元。2.承担本案诉讼费。事实和理由：被告甲保险公司是被告乙保险公司的业务窗口单位。原告在2018年4月5日在第一被告丰满营销服务部参保医疗保险,并向被告丰满营销服务部缴纳了保险费人民币858元。原告在2018年6月20日因泌尿系统疾病在北京航大中心医院住院。于2018年7月2日身体恢复健康出院。住院期间共支出医疗费47162.23元(其中合作医疗处理12951.64元)。按照原、被告双方的医疗合同，要求被告承担原告其它医疗费用。请求法院给予支持。
甲保险公司未到庭无法进行答辩。
乙保险公司辩称，原告所述保险情况属实，但依据保险条款第10条第一款规定，被保险人在投保前已经有的伤害或者疾病属于除外责任，原告住院的疾病为肾结石和先天性海绵肾上述两种疾病，均为投保前就已经患病，所以我公司不同意赔偿。另外根据保险特别约定，扣除医保承担费用后，我公司免赔额为1万元。本案如属于保险责任，也要扣除1万元免赔额。
经审理查明：2018年4月4日，焦XX在被告处投保了天地关爱百万医疗保险，其中包括大地“中端住院医疗保险”，保额为300万元。保险期间为2018年4月5日0时起至2019年4月4日24时止。焦XX交纳保险费858元。该保险特别约定：“本保单年免赔额1万元，所有医疗保险责任共用免赔额，被保险人在中国大陆境内二级及以上社保定点医疗机构住院治疗而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后按100%给付保险金。焦XX自认知道并清楚该特别约定。
2018年6月20日，焦XX到航天中心医院住院，主要诊断肾结石，其它诊断泌尿系感染，先天性海绵肾。于2018年7月2日出院，花费医疗费47162.23元。焦XX在吉林市医疗保险管理中心医保中心报销12951.64元。
认定上述事实证据：天地关爱百万医疗（2017个人版）保险单、中国大地财产保险股份有限公司保险事故处理告知书、中国大地财产保险股份有限公司案件理赔决定通知书、住院收费票据、住院病例、住院费用清单、吉林市医疗保险管理中心医保中心医疗费用报销单据及原被告当庭陈述与自认。
本院认为，一、焦XX与被告保险公司存在人身保险合同关系，系双方当事人真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法应为有效，对双方当事人均具有法律约束力，双方当事人均应严格按约履行各自的义务。
二、本案的争议焦点为焦XX本起保险事故是否符合免责条件及范围。首先，从焦XX提供的住院病历记载看，焦XX住院治疗疾病为肾结石，而非先天性疾病，虽在诊断过程中检查出其患有先天性海绵肾，但病历并未记载对先天性海绵肾进行治疗，故不应认定焦XX此次住院治疗的疾病在其投保前已经患有。其次，被告提出的保险合同条款属格式条款，焦XX主张被告并未履行特别说明及告知的义务，被告亦未举证证明已履行告知义务，故被告抗辩不予理赔无事实及法律依据。
三、理赔金额的问题。焦XX住院共花费47162.23元，已报销12951.64元，并扣除年免赔额1万元，被告需支付保险金24210.59元（47162.23元-12951.64元-10000元），超出部分不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决如下：
一、甲保险公司、乙保险公司于本判决生效之日起5日内共同给付焦XX保险金24210.59元；
二、驳回焦XX的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费328元（焦XX已预交），由甲保险公司、乙保险公司负担203元，由焦XX负担125元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。
代理审判员　　吴志奇
二〇一九年五月十六日
书　记　员　　杨诗琦