（2018）内22民终1100号 人身保险合同纠纷 二审 民事 兴安盟中级人民法院 2018-11-05

p t ” > 民 事 判 决 书
上诉人（一审被告）：某保险公司，住所地内蒙古自治区。
法定代表人牛树昌，董事长。
委托诉讼代理人：包XX，男，汉族，该公司员工，住内蒙古自治区。
委托诉讼代理人：白银XX，女，蒙古族，该公司员工，住内蒙古自治区。
被上诉人（一审原告）：王XX，男，汉族，无职业，现住内蒙古自治区。
委托诉讼代理人：王X，内蒙古天厚律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人王XX人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2018）内2201民初1671号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月20日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人包XX、白银XX，被上诉人王XX及其委托诉讼代理人王X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、请求撤销乌兰浩特市人民法院作出的（2018）内2201民初1671号民事判决，并依法改判；二、一、二审案件受理费由王XX承担。事实和理由：1.王XX向某保险公司申请理赔时，未能按照保险合同约定的条款提供王国海的尸检报告及医学死亡证明等相关证明材料，无法证明王国海的死因系意外死亡，故某保险公司不应承担赔偿责任；2.一审庭审中，证人刘某、证人王某所述证言内容不能清楚的说明王国海死亡的时间及死亡原因。综上，一审法院认定事实不清证据不足，请二审法院依法改判。
王XX辩称，不同意某保险公司的上诉请求，理由如下：1.本案保险事故发生在承保期间内，一审出庭的证人可以证实王国海系意外摔倒后被冻身亡；2.某保险公司未对免责条款向王XX履行明确说明义务，故免责条款不发生效力。综上，某保险公司应履行保险金给付义务。
王XX向一审法院起诉请求：请求法院判令某保险公司履行保险合同，给付王国海身故保险金人民币50000元。
一审法院认定事实：被保险人王国海与王XX系父子关系，王国海生前与王XX同住。2017年3月27日，王XX为王国海在某保险公司处投保了一份“孝心长久”老年人综合保险意外伤害保险。保险合同约定意外伤害身故给付保险金50000元。2018年1月21日，王国海在自家院内取煤过程中死亡，经兴安盟人民医院120急救车到现场后进行心电图检查，判断为临床死亡。事发后，证人刘某及王某到王国海家，并出庭作证，证明王国海死因符合冻死特征。王XX于事发当日突发冠心病住院治疗，于次日6时14分向保险公司电话报险。王国海于2018年1月22日7时左右被拉至殡仪馆火化。某保险公司于22日9点至10点间到乌兰浩特市人民医院找王XX了解情况。2018年2月份，王XX向某保险公司提出理赔申请，某保险公司于2018年3月9日根据《保险法》第24条之规定作出拒赔通知书，王XX诉至一审法院。另查，在《个人保险投保单》投保人声明及本人同意并授权下方投保人签字及被保险人签字处，均写明“张伟（代）”。
一审法院认为：王XX为王国海投保了“孝心长久”老年人综合保险意外伤害保险，某保险公司应在出现保险合同约定的理赔事由时支付保险理赔款。本案中，王国海的其他继承人均放弃保险利益，均同意由王XX继承理赔请求权。故，王XX向一审法院提起理赔之诉符合相关法律规定。本案争议的焦点为被投保人死亡的原因是否属于理赔的范围，根据兴安盟人民医院诊断书及两名证人的证言，可以认定被保险人王国海系因意外而导致的死亡，某保险公司亦未提供相反证据证明王国海非因意外导致死亡。故，王XX要求某保险公司给付保险金50000元一审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决：某保险公司于本判决生效之日起10日内给付王XX保险理赔款50000元。案件受理费525元（已减半收取），由某保险公司负担。
本院二审期间，某保险公司围绕其上诉请求除复举一审证据外，提交如下证据：2014年11月14日和2015年1月14日王国海在乌兰浩特市人民医院的病例两份。用以证明王国海在投保前患有重大疾病，并非意外死亡。
王XX质证认为：该证据并非新证据，且该证据亦不能证明王国海系因疾病死亡。
对当事人二审争议的事实，本院认定如下：2014年11月14日和2015年1月14日王国海在乌兰浩特市人民医院的两份病例仅能说明王国海曾患有疾病，而不能证明王国海死因非意外死亡的事实，对某保险公司所提供证据的证明目的不予认定。综上，本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实，本院予以确认。
本院认为，依据当事人双方诉辩主张，本案争议焦点为：一、王国海投保时某保险公司对保险合同的免责条款以及理赔程序事项的强制性要求是否履行了明确告知义务；二、保险事故发生后，某保险公司对理赔程序事项是否明确告知；三、王国海是否系意外死亡，某保险公司应否按约定支付保险金。
关于争议焦点一，某保险公司主张在《个人保险投保单》中投保人声明虽然为张伟签字，但张伟应是王国海代理人，张伟知晓保险合同免责条款以及理赔程序事项的强制性要求，可证明王国海已经知晓。本院认为，保险人履行明确说明义务是免责条款生效的法定要件，且保险人对是否履行明确说明义务应承担举证责任。经审查，被保险人为王国海的《个人保险投保单》中，投保人声明并非为王国海签字，且某保险公司未能提供张伟系王国海代理人的相关证据，除此之外，某保险公司亦未能提供其他证据证明已向王国海就免责条款的概念、内容及法律后果等加以解释，故不能认定某保险公司已经尽到了对保险合同的免责条款以及理赔程序事项的强制性要求的明确说明义务。
关于争议焦点二，保险事故发生当日王XX突发冠心病住院治疗，王XX于次日即2018年1月22日6时14分向某保险公司报险，某保险公司于2018年1月22日9时至10时到乌兰浩特市人民医院了解情况。现某保险公司未提交相关证据证明2018年1月22日6时14分王XX报险时，其向王XX明确告知要求保存王国海尸体并进行尸检，以及在乌兰浩特市人民医院向王XX了解情况过程中，对理赔程序事项明确告知，故本院对某保险公司未向王XX明确告知理赔程序事项的事实予以认定。因某保险公司在承保时未对保险合同的免责条款以及理赔程序事项的强制性要求明确说明，且在保险事故发生后亦未向王XX明确告知理赔事项，故本院对某保险公司主张王XX不能提供王国海尸检报告及医学死亡证明,无法证明王国海的死因系意外死亡而拒赔的抗辩不予支持。
关于争议焦点三，某保险公司通过提举2014年11月14日和2015年1月14日王国海在乌兰浩特市人民医院的两份病例主张王国海曾患有疾病，并非意外死亡。本院经审查认为，首先某保险公司提举的两份病例不符合新证据的规定，其次王国海曾患有疾病并不能证明王国海系因疾病死亡而非意外死亡，故对某保险公司所主张的该项事实不予认定。另，根据兴安盟人民医院诊断书及两名证人的证言，可以认定王国海系因意外而导致的死亡。王国海与某保险公司签订保险合同，系合法有效合同，王国海在保险期间内意外死亡，属双方合同约定的保险事故，某保险公司应按照合同约定支付王XX50000元理赔金。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1050元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长潘丽
审判员倪宝林
审判员罗延红
二〇一八年十一月五日
书记员金龙