（2018）川15民终2105号 人身保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2018-12-06

上诉人（原审原告）：周XX，男，汉族，住四川省兴文县。
委托诉讼代理人：任XX，四川晏州律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省宜宾市南岸西区。
法定代表人：王XX，总经理。
委托诉讼代理人：刘X，四川竹都律师事务所律师。
被上诉人（原审第三人）：兴文县晏阳建筑劳务有限公司，住所地四川省兴文县。
法定代表人：罗XX，总经理。
委托诉讼代理人：许X，男，公司员工。
上诉人周XX、因与被上诉人兴文县晏阳建筑劳务有限公司（以下简称晏阳建筑劳务公司）人身保险合同纠纷一案，周XX、某保险公司不服四川省兴文县人民法院（2018）川1528民初626号民事判决向本院提起上诉。本院于2018年11月19日立案后，依法组成合议庭于2018年12月3日公开开庭进行了审理，上诉人周XX的委托诉讼代理人任XX，某保险公司的委托诉讼代理人刘X，被上诉人晏阳建筑劳务公司的委托诉讼代理人许X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
周XX上诉请求：1.依法改判某保险公司在保险范围40万元内赔偿周XX各种损失共计225648元；2.本案一、二审诉讼费用由某保险公司负担。事实与理由：1.根据保险单的约定，建筑工程施工人员团体意外伤害险的保额为40万元/人，周XX的损失经兴文县人民法院判决认定为225648元，某保险公司应在40万元保额内予以赔偿；2.某保险公司在与晏阳建筑劳务公司签订保险合同时并未就相应的免责条款尽到提示和明确说明义务。依照保险法第十七条的规定，相应的免责条款、比例赔付条款对投保人不发生法律效力。
某保险公司答辩称，周XX的上诉理由不能成立。1.其请求金额225648元系另案中周XX起诉晏阳建筑劳务公司劳务纠纷中判决确认的金额，包含了误工费、精神抚慰金等。本案系保险合同纠纷，应按照保险合同约定的保额及赔偿范围来计算赔偿金，本案中约定的保险额度为伤残赔偿金40万元加4万元医疗费用，保险范围并不包括误工费和精神抚慰金等项目；2.关于提示和明确说明义务，投保人晏阳建筑劳务公司在投保人声明栏签章确认了对相应的保险单、保险条款的交付和责任免除条款的提示和明确说明情况。
晏阳建筑劳务公司答辩称，晏阳建筑劳务公司与某保险公司之间的保险合同是成立的，根据保单的约定有基本的保障，为了化解承担晏阳建筑劳务公司的用工风险，作为被上诉人的某保险公司，应该对周XX在保险额度范围内进行赔偿；2某保险公司与晏阳建筑劳务公司签订保单的时候是没有告知我们相关的权利义务的。
某保险公司上诉请求：1.依法改判某保险公司不承担保险责任；2.本案一、二审诉讼费用由周XX负担。事实与理由：1.一审法院认定事实不清。周XX在另案中陈述其系在非用工时间、非用工区域内受伤，按照合同约定不符合保险责任赔付范围。2.一审法院适用法律不当。保险合同中明确约定了法定十级伤残，周XX的伤残等级应按照人身损害保险行业标准进行鉴定。
周XX答辩称，保险公司的上诉理由不能成立，上诉人与保险公司没有按照保险合同约定，我们是在40万元的限额进行赔偿，并不是以40万元的限额支付赔偿金。
晏阳建筑劳务公司答辩称，某保险公司的上诉理由不成立，保险公司在一审中并没有提出按照行业标准进行鉴定，保险公司应该按照行业赔付理由不能成立，限额40万元保险额度就不存在5%的比例问题，就应该在40万元限额内进行赔付，若保险公司说明了按照40万元的5%进行赔付，晏阳建筑劳务公司就不会在该保险公司购买保险。
周XX一审诉讼请求：判令某保险公司支付周XX保险赔偿金171056元。本案诉讼过程中，周XX变更诉讼请求为：判令某保险公司支付周XX保险赔偿金225648.85元。
一审法院查明：2014年7月20日，兴文县晏阳建筑有限责任公司与晏阳建筑劳务公司签订了建设工程施工劳务分包合同，并在兴文县住房和城乡规划建设局备案，后第三人晏阳建筑劳务公司聘请周XX在兴文县晏阳建筑有限责任公司承建的兴文二中光明校区建设项目一期工程的工地务工，从事钢筋工工作，晏阳建筑劳务公司安排周XX居住在自建的工地板房（二楼）。
2014年11月25日，晏阳建筑劳务公司在某保险公司处投保了一份建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，被保险人人数为120人，投保方式为建筑施工总面积，工程名称为兴文二中光明校区建设项目一期工程，险种为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）并附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、附加法定伤害医疗保险（2013版），基本保障保额/人400000元，法定十级伤残保额/人400000元，意外医疗保额/人40000元，意外医疗保障每人每次扣除100元免赔额后按80%比例给付，保险期间自2014年11月26日起至2015年12月30日止。第三人晏阳建筑劳务公司支付了保险费合计42000元。2014年11月26日，晏阳建筑劳务公司分别在某保险公司向法院提交的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单的投保人基本信息和投保人声明处签字并加盖印章。在某保险公司向法院提交的《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》及《人身保险伤残评定标准》（行业标准）上有骑缝加盖的晏阳建筑劳务公司印章。
在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单的投保人声明处载有“投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。保险人已就本合同所涉及的所有免除其责任的概念、内容及其法律后果向本人做出了通俗的、本人能够理解的解释和明确说明，本人对其真实含义和法律后果完全理解，没有异议，特签字、盖章予以确认并申请投保等。”。
《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》上载有“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。残疾保险金受益人，除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。保险责任，本保险合同的保险责任分为基本保障和综合保障两类，由投保人和保险人协商后确定投保的保险责任类型。保险人按本保险合同上载明的保险责任类型承担相应的保险金给付责任。基本保障，在本保险合同的保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同的约定承担如下保险金给付责任。残疾保险责任，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论等。”。
《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发[2013]88号）上载有“说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%等”。
2014年12月17日晚9时左右，因兴文县兴文二中光明校区一期工程工地板房突然垮塌，致使周XX从工地板房二楼坠落受伤，后被送往兴文县第二人民医院和泸州医学院附属医院治疗，于2015年1月13日出院。2015年6月24日，周XX的伤情经宜宾新兴司法鉴定所评定：周XX因外伤致T12椎体爆裂性骨折，评定为九级伤残；因右乳突部骨折致右耳重度听力障碍，评定为十级伤残；后续医疗费9000元。2015年8月18日，周XX以兴文县晏阳建筑有限责任公司为被告向法院提起诉讼，要求赔偿因伤造成的各项损失，本院依法追加晏阳建筑劳务公司作为有独立请求权的第三人参加诉讼。2015年11月4日，法院作出（2015）兴民初字第2136号《民事判决书》，该判决已于2015年11月22日发生法律效力。该判决书确定周XX的全部经济损失为：医疗费及后续治疗费94017.45元，住院伙食补助费345元，营养费230元，护理费920元，误工费14960元，残疾赔偿金107276.4元，精神损害抚慰金6600元，鉴定费1300元，合计225648.85元，并判决晏阳建筑劳务公司于本判决生效之日起十日内赔偿周XX各项损失225648.85元。
2017年，晏阳建筑劳务公司向法院提起诉讼，要求某保险公司支付保险赔偿金，法院于2017年9月6日作出（2017）川1528民初1645号民事判决：某保险公司向兴文县晏阳建筑劳务有限公司支付保险金171056.40元。之后，某保险公司提起上诉，2017年11月14日，四川省宜宾市中级人民法院作出（2017）川15民终2092号民事裁定书裁定：撤消（2017）川1528民初1645号民事判决，驳回兴文县晏阳建筑劳务有限公司的起诉。
一审法院认为，晏阳建筑劳务公司在某保险公司处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险并附加法定伤残鉴定标准保险、法定伤害医疗保险，并支付了保险费，双方成立了人身保险合同关系，该合同系双方的真实意思表示，本保险合同合法有效。周XX系晏阳建筑劳务公司聘请的投保工程的施工人员，周XX为本案所涉人身保险合同的被保险人。在本案保险合同保险期内，周XX在施工现场工作过程中意外受伤，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人……”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，某保险公司应当按照保险合同约定向周XX支付保险金。周XX受伤的医疗费损失为94017.45元，按保险合同免赔后为75133.96元，其已超过了保险合同约定的意外医疗保险金额40000元，故某保险公司应向周XX支付意外医疗保险金40000元。周XX的损伤经宜宾新兴司法鉴定所鉴定为一处九级和一处十级伤残，按保险合同的约定，本案应以意外伤害保险金额400000元及九级伤残所对应的给付比例20%给付残疾保险金80000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当严格按照约定履行自己的义务。”的规定，对周XX的诉讼请求，法院予以支持某保险公司在保险金额限额范围内向周XX支付保险金120000元。周XX主张的误工费、护理费等其他费用不属于本案所涉人身保险的赔偿范围，法院对其请求不予支持。
某保险公司关于是在工作时间外受伤而免责的答辩意见。因从事钢筋工的周XX是从所投保的兴文二中光明校区一期工程的工地板房二楼坠落受伤，其受伤是在工作区域内的工作过程中所遭受的意外伤害，该情形属于本案保险合同所约定的被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害的情形，故对某保险公司的该答辩意见，法院不予采纳。
某保险公司关于周XX的伤残鉴定应按《人身保险伤残评定标准》进行评定的辩解意见。因本案中某保险公司未申请对周XX的伤情按《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，也未向法院提供周XX的伤情按《人身保险伤残评定标准》鉴定的伤残等级的相应证据，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，某保险公司应承担不利后果，故对其辩解意见，法院不予采纳。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、第十四条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告周XX支付保险金120000元；二、驳回原告周XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费1861元，由原告周XX负担500元，被告某保险公司负担1361元。
二审中，双方均未向本院提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。另查明：二审庭审中，某保险公司陈述，其主张按照5%比例赔付的补充协议条款并未交付给投保人晏阳建筑劳务公司。
本院认为，本案的争议焦点主要是：一、保险人是否就相应的限责、免责条款向投保人尽到了明确说明义务；二、周XX受伤的时间、地点及原因；三、周XX各项损失的赔偿范围。
针对本案的争议焦点一，即关于保险人是否就相应的限责、免责条款向投保人尽到了明确说明义务的问题。保险条款的提示和明确说明义务的外观标准主要体现在：一是字体颜色的加黑加粗；二是投保人声明栏的签章。案涉的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单的投保人声明处载有“投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。保险人已就本合同所涉及的所有免除其责任的概念、内容及其法律后果向本人做出了通俗的、本人能够理解的解释和明确说明，本人对其真实含义和法律后果完全理解，没有异议，特签字、盖章予以确认并申请投保等。”。晏阳建筑劳务公司认可投保人声明栏的签章系其公司签章。故周XX关于保险人未就责任免除条款、比例赔付条款尽到提示和明确说明义务的上诉理由本院不予支持。
针对本案的争议焦点二，即关于周XX受伤的时间、地点及原因问题。一审法院查明，2014年12月17日晚上九点，在兴文二中一期工程板房作业的周XX坠落受伤，其受伤是在工作区域内的工作过程中所遭受的意外伤害，该情形属于本案保险合同所约定的被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害的情形。介于二审中，某保险公司对一审查明的事实部分无异议，故对某保险公司关于周XX系在非工作时间、非工作区域受伤，不属于保险合同约定的保险事由，其并未提供相应的证据证明其主张。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。”某保险公司应当承担举证不能的法律后果，上诉人的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。
针对本案的争议焦点三，即周XX各项损失的赔偿范围的问题。本案系保险合同纠纷，某保险公司应当按照保险合同约定向周XX支付保险金。一审法院确认周XX受伤的医疗费损失为94017.45元，按保险合同免赔后为75133.96元，其已超过了保险合同约定的意外医疗保险金额40000元，故某保险公司应向周XX支付意外医疗保险金40000元。周XX的损伤经宜宾新兴司法鉴定所鉴定为一处九级和一处十级伤残，按保险合同的约定，本案应以意外伤害保险金额400000元及九级伤残所对应的给付比例20%给付残疾保险金80000元。对上述事实认定正确，保险人主张5%的比例赔付，但其承认相应的比例赔付条款并未交付投保人，故对其比例赔付的上诉理由本院不予支持；周XX主张按照另案劳务纠纷中确认的损失225648元予以赔付，因相关项目计算超出了本案中保险合同约定的赔偿范围，本院依法不予支持。
综上所述，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司、周XX的上诉理由均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5113.00元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司负担2700元，上诉人周XX负担2413元。
本判决为终审判决。
审 判 长　王 付 兵
审 判 员　王 纯 强
审 判 员　龙　　雨
二〇一八年十二月六日
法官助理　次仁扎西
书 记 员　黄 相 中