（2018）川03民终861号 人身保险合同纠纷 二审 民事 自贡市中级人民法院 2018-11-05

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省成都市锦江区。
负责人：凤X，总经理。
委托诉讼代理人：王X，男，该公司员工。
委托诉讼代理人：黄XX，男，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：四川世臻建筑有限公司，住所地四川省自贡市富顺县。
法定代表人：孙X，总经理。
委托诉讼代理人：谢XX，男，该公司员工。
上诉人因与被上诉人四川世臻建筑有限公司（以下简称四川世臻建筑公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省自贡市自流井区人民法院（2018）川0302民初905号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理，经审阅卷宗材料，审查上诉人的上诉状，依法询问并听取了上诉人、被上诉人的意见，经合议庭评议并作出决定，本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销四川省自贡市自流井区人民法院（2018）川0302民初905号民事判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：本案保险单特别约定部分第8条“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属于除外责任…”，被保险人熊国由于外墙高空作业时未系绑安全带，导致从九层楼高坠落到地面死亡，一审法院认为上诉人对此未尽到提示和说明义务，系适用法律错误。首先，根据保险法第十条第二款“对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人的注意的提示”的规定，保险人作出提示的地方不仅限于投保单，本保险单正本特别约定部分清晰可见。其次，根据保险法司法解释（二）第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十三条“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上的签字、盖章或者其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”的规定，本案投保单的投保人声明栏中“投保人即被保险人声明载明：本人已收到保险合同条款，保险人已经告知本人自行阅读保险合同条款，提示本人特别阅读黑体字部分的免除保险人的责任条款内容，保险人对保险合同内容，尤其是免除保险人责任的条款已经作出了明确说明，本人已经完全理解，没有异议，申请投保”，被上诉人在此处加盖公章，故上诉人已经尽到明确说明义务，而不仅仅是简单的提示义务。再次，上诉人认为，特别约定部分属于合同当事人双方的合意部分，并非格式条款，因此不能简单的适用保险法第十七条。
四川世臻建筑公司辩称，原审认定事实清楚，证据充分，适用法律适当，请求驳回上诉，维持原判。从一审情况看，上诉人与被上诉人签订本案保险合同时，交给被上诉人保险合同相关材料中所载明的有关免责条款的内容与上诉人保存的有关保险免责条款的内容其字迹大小均不一样，被上诉人持有的材料所载明的有关免责条款字迹非常小，看不清楚，更没有标注明示的字样以及加粗的表示。上诉人保存的有关免责条款内容字迹稍微大些，但是不能排除上诉人要求被上诉人签字盖章时故意隐藏内容，而引诱被上诉人签字盖章，上诉人没有证据证明被上诉人在签字盖章时已经把免责条款的内容向被上诉人进行说明。故本案有关的免责条款依法无效。
四川世臻建筑公司一审起诉请求：1.判决被告一次性支付原告人身保险身故保险金600,000元（陆拾万元人民币）；2.本案诉讼费全部由被告承担。
一审法院认定事实：2017年11月6日15时50分左右，原告的劳动关系职工熊国在原告承建的“西城郡三期（领御）”施工工地16#楼18-21号柱9层区域进行外墙抹灰工作时，未系安全绳，不慎坠落至地面，经120急救医生现场抢救无效死亡。2017年11月22日，隆昌市人民政府做出《关于隆昌市“11.6”西城郡（领御）16＃楼坠亡一人事故报告的批复》，认定熊国未按规程安全操作、未按规定佩戴安全绳，系事故的直接原因。原告向被告提交资料进行索赔，被告于2018年1月2日出具《熊国高坠死亡案拒赔通知书》，以“您在2017年12月14日向本公司递交的被保险人熊国的理赔申请资料已收悉。经审慎核定您所提供的有关资料与证明，结合我公司的调查资料，证明如下事实：被保险人熊国由于在外墙高空作业未系安全带，导致从九层楼高坠落到地面死亡。根据相关法律本保险特别约定第八条‘被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任’约定，本公司对该事故不承担保险责任，并不给付保险金。”为由拒赔。
对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：1.关于原告与熊国的家属是否达成并履行一次性赔偿协议的问题。2017年11月6日，原告（乙方）与曹显琴、熊珍桂、熊凌川、熊珍香等熊国的家属（甲方）达成一次性工伤死亡赔偿协议书，约定“1.熊国的死亡性质为工伤，本协议参照工伤保险待遇的待遇、标准计赔；2.乙方一次性支付甲方因熊国工伤待遇赔偿款及困难一次性补助等1100000元。包括一次性工亡补助金、丧葬费、抚养人员抚恤金…；3.甲方协助乙方办理商业保险索赔，并将保险金受益权书面转让给乙方，所得保险金全归乙方所得；…”。继后，原告足额支付前述赔款。2017年12月11日，曹显琴、熊珍桂、熊凌川、熊珍香等六位熊国的家属出具《保险金受益权转让通知书》，载明“华安财产保险股份有限公司自贡中心支公司：2016年11月11日，四川世臻建筑公司承建的隆昌远达﹒西城领御（三期工程）向你司投保了‘建筑工程团体人身意外伤害保险’和‘附加建筑工程团体人身意外医疗保险’，保险合同号为1100406132016000026，保险期自2016年l1月11日零时起至2018年9月21日24时止。保险金的受益人是被保险人，被保险人保险事故死亡的保险金受益人是法定继承人。本通知的死者熊国是保险合同的被保险人之一，本通知的六通知人是熊国的法定第一顺序继承人。因熊国于2017年11月16日，在本通知的保险合同约定的保险事故死亡。六通知人是熊国死亡的保险金受益人，现六通知人自愿将保险金的受益权及相关权利转让给四川世臻建筑公司(由你公司)直接对受让公司办理理赔手续和支付全部保险金。特此通知”。2.关于在购买保险合同过程中是否存在“原告员工高空作业未系安全带所造成的保险事故属于保险除外责任”约定，投保过程中被告是否履行提示告知义务的问题。2016年11月9日，原告向被告递交了其在该投保单投保人及被保险人签名处签章的《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》。次日，原告出具签收回执确认收到保险单、保险条款、发票。前述《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》，第五条特别约定载明“1.投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。2.本保险单项下建筑工程团体意外伤害身故、残疾保险金额为RMB60万元/人，附加建筑工程团体意外伤害医疗保险金额为RMB6万元/人。3.附加建筑工程团体人身意外伤害医疗保险，经治疗地社会医疗保险经办机构指定医院治疗而支出的，符合保险单签发地社会医疗保险规定的可报销的医疗费用，保险人对一次事故中RMB100元以内（含RMB100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中RMB100元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿。4.按施工面积投保时，若发生意外伤害事故，经保险人核定，若实际施工面积高于投保时的施工面积，保险人将按比例给付保险金。5.出险后被保险人应立即保护现场并向保险公司报案，如发生身故、残疾事故，索赔时必须提供县级以上安监部门出具的事故报告，施工合同原件及地级市级以上安监部门的回复意见（本约定所指的事故报告及回复意见均为安监部门内部有统一编号并留存的红头文件）。6.本保单被保险人年龄仅限16至60周岁，其余年龄不在本保单保障范围内。7.被保险人出险时，投保人必须提供连续三个月工资清单及雇佣被保险人的人事证明文件。8.被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任。高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准GB/T3608-2008）中的定义为准。9.被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业的操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准”；其免赔额特别约定（如附加建筑工程团体人身意外伤害医疗保险，此栏必须填写）载明：被保险人因发生主险合同责任范围的意外伤害事故，经治疗地社会保险经办机构指定医院治疗而支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿。第八条：投保人及被保险人声明载明：本人已收到保险合同条款，保险人已经告知本人仔细阅读保险合同条款，提示本人特别阅读黑体字标注的免除保险人责任的条款内容。保险人对保险合同内容，尤其是免除保险人责任的条款已经向本人作出了明确说明，本人已经完全理解，没有异议，申请投保。但该投保单上的免赔额特别约定、投保人及被保险人声明载明的内容，除加下划线部分为手书填写外，其余均为印制的格式条款；前述特别约定条款系打印机打印，其字体明显小于印制字体，且该特别约定条款自“5.出险后被保险人应立即保护现场并向保险公司报案，如发生身故、残疾事故，索赔时必须提供县级以上安监部门出具的事故报告”后的条款与格式印制的免赔额特别约定条款重叠，无法直观辨识。《建筑工程团体人身意外伤害（B款）保险单》系多联复写打印而成，特别约定中载明前述投保单的特别约定，其字体等与其余条款无明显差别。
一审法院认为，本案所涉的保险根据保险的被保险人约定、保险条款约定，本案属于建筑公司为其职员投保的意外伤害保险，故本案案由应当为意外伤害保险合同纠纷。熊国作为被保险人因保险事故去世，曹显琴、熊珍桂、熊凌川、熊珍香等六位保险合同法定受益人在获得赔付后，通过协议的形式将“保险金受益权及相关权利转让给四川世臻建筑公司直接对受让公司办理理赔手续和支付全部保险金”，属于保险金请求权转让，并未违反法律的禁止性规定，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给受让人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”的规定，其转让行为有效。关于本案争议“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任。…”特别约定是否履行了提示义务问题，本案被告向原告提供保单中的此部分特别约定亦未作字体加粗、或其他足以引起投保人即原告注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示；其提交的投保单中对此部分条款与其他条款重叠，更是无法清晰辨认，故其提示义务存在重大瑕疵，且其未提交证据证实其在投保时履行了足够的提示义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，被告在保单中的关于未系安全带高坠受伤免赔的特别约定不产生效力。被告应按保险合同的约定向原告支付保险单项下建筑工程团体意外伤害身故保险金额60万元。
据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：被告某保险公司于本判决生效之日起十五日内支付原告四川世臻建筑有限公司理赔款60万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费9,800元，由被告某保险公司承担。
本院二审查明的事实，与一审查明的事实一致，各方当事人无异议，本院予以确认。
本院二审期间，双方当事人未提交新证据。
本院认为，本案二审的主要争议焦点为：上诉人某保险公司是否应对被保险人熊国因未系绑安全带导致死亡的保险事故承担保险责任，如应承担，承担金额是多少的问题。结合庭审查明的事实，本案保险单特别约定部分第8条“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属于除外责任…”的字体与整个保险单上的其他内容的字体、字号大小无区别，没有加黑、加粗或以其他足以引起投保人注意的明显标志，且上诉人提交由其保存的并由被上诉人签章的投保单上关于被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属于除外责任的条款内容与其他条款内容字体重叠，无法清晰辨认。上诉人主张该特别约定部分属于合同当事人双方的合意部分，并非格式条款，但未提供相应证据予以证明，且被上诉人对此不予认可。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案关于被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属于除外责任的条款内容对投保人不产生效力。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律和处理结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9,800元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　舒　慧
审判员　罗德才
审判员　王家玉
二〇一八年十一月五日
书记员　陈雪梅