（2018）闽08民终1050号 人身保险合同纠纷 二审 民事 龙岩市中级人民法院 2018-06-29

上诉人（一审被告）：某保险公司，住所地福建省武平县，统一社会信用代码91350824705328XXXX。
主要负责人：肖XX，经理。
委托诉讼代理人：林XX，福建正廉律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：赖X，女，汉族，学生，住福建省武平县。
法定代理人：赖X(系赖X父亲)，男，汉族，农民，住福建省武平县。
委托诉讼代理人：赖XX（系赖X胞兄），男，汉族，农民，住福建省武平县。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司武平县支公司（以下简称武平财保公司）因与被上诉人赖薇人身保险合同纠纷一案，不服福建省武平县人民法院（2018）闽0824民初266号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人武平财保公司的委托诉讼代理人林XX、被上诉人赖薇的委托诉讼代理人赖XX参加诉讼。本案现已审理终结。
武平财保公司上诉请求：撤销武平县人民法院（2018）闽0824民初266号民事判决，并依法予以改判。事实和理由：
一审法院判决武平财保公司支付赖薇因治疗精神疾病所支出的医疗费13695.94元，违反双方的合同约定。人身保险是投保人和保险人签订保险合同，由投保人向保险人缴交保险费，保险人对被保险人在双方约定的保险期限内可能发生的意外和疾病承担保险金给付的责任。在保险合同关系中，保险人是对未知风险承担保险责任，而未知风险是不确定的，即有可能发生，也有可能不发生。保险人不会也不可能对已知且确定会发生的风险承担保险责任，这不但违背了保险的初衷，也损害了保险人的利益。正是基于保险是保险人对未知风险承担保险责任，为了防止被保险人对已知且急需治疗的疾病投保，损害保险人的权利，在双方签订的保险合同条款中才会约定90天的等待期，以及免责条款约定既往病症及其并发症保险人不承担给付保险金责任。
赖微精神疾病发病于2016年10月，2017年6月入住武平县，确诊为精神分裂症，2017年8月底向武平财保公司购买学生、幼儿安康保险，2017年10月入住厦门仙岳医院治疗精神疾病。从前述赖薇的发病时间、入院时间、购买保险的时间来看，赖薇是在已知患病的情况下购买保险，2017年10月赖薇入住厦门仙岳医院治疗的精神疾病是既往病史，且是在双方约定的等待期内治疗，赖薇因此支出的医疗费用显然不属于武平财保公司的保险赔偿范围。
被上诉人赖薇辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。理由如下：
（一）等待期又称观察期或免责期，是指合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。一般情况下，保险的等待期为90-180天，只适用于第一个保险年度，对于可续保单来说，续保年度一般不再有等待期。等待期是为了防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得赔偿的行为，也就是所说的逆选择，也就是为了防止投保人恶意骗保。保险公司为了预防客户带病投保，往往设置长短不等的等待期，在等待期内患病的，被推定为投保前就已经患病，保险公司据此不承担给付保险金的责任。这是保险人为保护自身利益而采取的预防性的措施。但这样的规定，使保险人在保险合同生效后可以在自己设定的等待期内，一边收取投保人相应期限的保险费，一边却不必承担保险责任，双方权利义务不对等，属于不平等、不合理的条款。
（二）《中华人民共和国保险法》第十八条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”根据《健康保险管理办法》第27条规定:“保险公司销售健康保险产品,应当向投保人说明保险合同的内容,并对下列事项作出书面告知,由投保人签字确认:……(三)保险责任等待期”,此明确说明方式为书面告知方式,投保人还要签字确认。保险人采取了书面方式提请投保人知悉的举证责任应该由保险人承担。本案中，武平财保公司向赖薇出具《致学生家长的一封信》，没有采用书面告知方式让投保人知悉该等待期条款,武平财保公司没有进一步提供证据证明其就《致学生家长的一封信》中关于等待期的内容及其含义对赖薇履行了明确告知、说明及解释的义务。
赖薇向一审法院起诉请求：判令武平财保公司赔偿赖薇学生住院医疗保险金15235.9元。
一审法院认定事实：赖薇为武平县第一中学在校学生，2016年9月1日，赖薇在中国大地财产保险股份有限公司龙岩中心支公司投保了《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单》，投保期限自2016年9月1日零时至2017年8月31日二十四时。2017年9月1日，赖薇在武平财保公司投保了《学生、幼儿安康保险》，该保险附加项目及约定如下：1、疾病身故、意外伤害身故残疾保障项目：适用条款为学生、幼儿安康保险条款、保险金额20000元、等待期90天（续保及意外导致不限）；2、意外伤害医疗保障项目：适用条款为附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款、保险金额3000元、每次事故门、急诊限额300元、每次事故免赔额100元、给付比例80%；3、意外伤害住院、疾病住院保障项目：适用条款为附加学生、幼儿住院医疗保险条款、保险金额80000元、每次事故免赔额200元、给付比例见服务指南、等待期90天（续保及意外导致不限）；4、指定范围内重大疾病保障项目：适用条款为附加重大疾病保险条款（2009版）、保险金额20000元、等待期90天（续保及意外导致不限）。缴纳保险费100元，保险期间自2017年9月1日零时至2018年8月31日二十四时。该保险服务指南规定：一、保险金申请所需证明和材料；二、残疾保险金给付；三、住院医疗赔付标准：免赔额200元、200元-1000元部分给付50%、1000元-5000元部分给付60%、5000元-10000元给付70%、10000元-30000元给付80%、30000元-80000元给付90%（赔付比例分段金额不含起数含止数）；等等。2017年10月9日，赖薇因未分化型精神分裂症入住厦门市，住院70天，花去门诊费用226.42元、住院费用19018.5元。
一审法院认为，合同部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍然有效。双方的人身保险合同关系成立并具有法律效力（保险责任之第2条、第3条除外）。当赖薇在保险期间内发生保险责任事故时，武平财保公司应当依约定和国家法律法规的相关规定承担通常的人身保险之责任。赖薇因病住院发生在保险合同有效期间内，赖薇作为被保险人，依法享有相关的保险利益，武平财保公司应按照约定承担疾病住院的保险责任。赖薇的诉讼请求，一审法院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第五十六条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十九条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中国人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：武平财保公司应于判决生效之日起五日内支付赖薇疾病住院费用医疗保险金13695.94元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费180.9元，减半收取计90元，由赖薇负担9元，武平财保公司负担81元。
二审中，双方当事人均未提交新证据。
对于一审判决认定的事实，双方均无异议，本院予以确认。上诉人认为遗漏一审查明赖薇的发病时间，以及其在武平县医院治疗的事实。经审查，根据被上诉人的病历记载，被上诉人发病于2016年10月，于2017年6月2日至2017年9月7日入住武平县，诊断为精神分裂症。
本案二审双方当事人的争议焦点为：上诉人有无履行保险条款的明确提示义务合同约定90天等待期、既往病症及其并发症免责条款是否有效上诉人是否需要承担赔偿医疗保险金责任
本院认为，上诉人提交的《学生、幼儿安康保险保险条款》中确实约定了等待期，也约定了既往病症及其并发症免责的条款。从被上诉人的病史和住院诊断来看，被上诉人投保前在武平县医院确诊精神分裂症与投保后在厦门市仙岳医院确诊的未分化型精神分裂症具有关联性，可以认为是既往病症，也处于90天等待期内。但是，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”上诉人收取投保人的保险费后，既未出具保险单，也未将保险条款送达给投保人，仅以《致学生家长的一封信》的形式，将保险条款中的部分内容告知投保人。《致学生家长的一封信》中对既往病症及其并发症、90天等待期等免责情形，没有以黑体字或其他形式作醒目的提示，上诉人更没有举证证明其有向投保人作明确说明。因此，本案中有关90天等待期、既往病症及其并发症免责的条款不产生效力。上诉人应当向被上诉人承担赔偿医疗保险金的责任。
综上，武平财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费181元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　张煌忠
审判员　　范文祥
审判员　　陈水柏
二〇一八年六月二十九日
书记员邱艳兰