（2018）湘06民终585号 人身保险合同纠纷 二审 民事 岳阳市中级人民法院 2018-05-14

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖南省岳阳市云溪区，统一社会信用代码91430600886202XXXX。
负责人：刘XX，经理。
委托诉讼代理人：刘X，中国人民财产保险股份有限公司岳阳市分公司员工。
被上诉人（原审原告）：杨XX，男，汉族，住湖南省岳阳市云溪区，
委托诉讼代理人：王XX，湖南巴陵律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人杨XX人身保险合同纠纷一案，不服湖南省岳阳市云溪区人民法院（2017）湘0603民初762号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月19日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人刘X，被上诉人杨XX的委托诉讼代理人王XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判上诉人少承担10000元。事实和理由：杨XX在投保《机动车驾驶人员意外伤害保险》时，上诉人就其所投保的险种，所适用的保险条款和条款中的责任免除条款、免赔率、免赔额、给付比例等内容已向杨XX作了明确说明，得到其签字确认，上诉人已经履行了告知义务。杨XX缺乏充足的法定证据证明上诉人没有履行告知义务。根据保险条款的约定，上诉人在本次事故中所承担的保险金额应为残疾赔偿金9900元（残疾赔偿金6000元+医疗费4000元-100元免赔）。
杨XX辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。《机动车驾驶人员意外伤害保险》的特别约定内容，保险公司未尽到提示、说明义务，该免责条款不产生效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的相关规定，保险公司应就免责、减责条款对投保人进行提示、说明。但本案中，保险公司并未按照法律要求对答辩人履行该提示、说明义务。实际上，答辩人根本就不知道免责、减责条款的内容。因此，该免责、减责条款不发生效力。答辩人在事故中受伤，损失远远超过保险限额20000元，保险公司应当全额理赔。
杨XX向一审法院提出诉讼请求：1、判令某保险公司赔偿其损失20000元；2、由某保险公司承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2016年9月22日，杨XX在某保险公司投保了《机动车驾驶人员意外伤害定额险》，保险期间自2016年9月23日零时至2017年9月22日24时止。保险单载明：鉴于投保人已向本保险人投保机动车驾驶人员意外伤害定额保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照《机动车驾驶人员意外伤害定额险》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭，与保险有关的任何附加条款、特约条款、批单以及投保单是保险合同不可分割的组成部分。保障内容为：按照《机动车驾驶人员意外伤害定额险》保障项目：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，保险金额：20000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗金不超过保险金额的20%。保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限，每次事故急诊限额：500元。2016年11月16日0时，黄康男驾驶湘Ｆ×××××号小轿车在云港路由西往东行驶至与华港路交叉路口时，与同向杨XX驾驶的湘Ｆ×××××号正三轮车相撞，造成杨XX受伤和两车受损的交通事故。岳阳市交警支队云溪大队认定黄康男负事故同等责任。杨XX当即被送往岳阳市一人民医院住院治疗。实际住院天数为114天。其中，杨XX自行支付的医疗费为34092.83元。黄康男直接支付医药费金额为89855.09元。经交警部门委托岳阳市金盾司法鉴定所鉴定，杨XX的伤情构成一个八级伤残；二个十级伤残；休息时间自受伤之日起全休300天，住院期间需陪护1人；后期医疗费预计1000元。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷，本案争议的焦点为：某保险公司是否应按保险合同约定支付杨XX保险理赔款20000元。机动车驾驶人员意外伤害定额保险合同已依法成立，双方当事人应按照合同约定全面履行合同义务。杨XX已履行缴纳保费的义务。某保险公司应按保险合同约定履行保险理赔义务。本案杨XX的各项损失已远远超过本案保险金限额。故某保险公司应向杨XX支付保险理赔款20000元。保险合同上明确约定了每次事故免赔额为100元不违反法律规定，应予扣除。故某保险公司应支付杨XX19900元。某保险公司称按保险条款的特别约定，杨XX的伤情构成八级伤残，只能向杨XX支付30%的保险理赔款即6000元。首先，该特别约定并没有在投保单、保险单或其他保险凭据中出现。其次，该保险条款作为减轻某保险公司责任的格式条款，某保险公司没有证据证明其已经将该特别约定的具体内容明确告知了投保人。因此，该条款对投保人杨XX不产生效力。判决：一、某保险公司给付杨XX保险理赔款19900元；二、驳回杨XX其他诉讼请求。上述款项限判决生效之日起十日内一次性付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费300元，减半收取150元，由某保险公司负担。
二审期间，某保险公司提交了投保单，拟证明保险公司就免责事项和保险金额对投保人杨XX尽到了明确告知说明义务。杨XX对投保单及投保单上的签名的真实性无异议，本院对该证据予以采信。本院对一审查明的其他事实予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点问题为一审法院判决某保险公司在保险限额内承担19900元是否正确。根据杨XX与某保险公司签订的《机动车驾驶人员意外伤害定额保险》保障项目：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，保险金额为20000元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗金不超过保险金额的20%。保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。且保险合同条款2.1.2“残疾保险责任”明确约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称评定标准）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金……。”本案中，杨XX与某保险公司签订的机动车驾驶人员意外伤害定额保险合同已依法成立，双方当事人应按照合同约定全面履行合同义务。上诉人某保险公司已举证证明其就保险条款中的责任免除条款、免赔率、免赔额、给付比例履行了提示和明确告知义务。杨XX各项损失已远超保险限额20000元，其构成八级伤残，残疾赔偿系数为30%。根据保险条款的约定，某保险公司应赔偿杨XX意外医疗金4000元（20000元×20%），赔偿其残疾赔偿金6000元（20000元×30%），因保险条款约定每次事故免赔额为100元，故某保险公司共计应赔偿杨XX9900元（4000元+6000元-100元）。一审判决由某保险公司赔偿杨XX19900元确属不当，本院予以纠正。
综上所述，某保险公司的上诉请求成立。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销湖南省岳阳市云溪区人民法院（2017）湘0603民初762号民事判决；
二、由某保险公司给付杨XX保险理赔款9900元；
三、驳回杨XX的其他诉讼请求。
上述应支付的款项限当事人在本判决送达之日起十日内履行。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费300元，减半收取150元，由某保险公司负担；二审案件受理费50元，由杨XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　石　峰
审判员　吴圣岩
审判员　肖芝乐
二〇一八年五月十四日
书记员　陈　琼