(2018)渝0117民初2359号 人身保险合同纠纷 一审 民事 重庆市合川区人民法院 2018-05-23

原告：杨XX，男，住重庆市合川区。
委托诉讼代理人：丁X，重庆鼎圣（大渡口）律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地成都市武侯区。
法定代表人：张X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：沈XX，重庆伟豪律师事务所律师。
原告杨XX与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2018年3月9日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨XX及其诉讼代理人丁X、被告某保险公司的诉讼代理人沈XX到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告杨XX向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即向原告支付保险赔偿金120000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告杨XX为案外人职工，原告在工作期间，案外人为包括原告在内的共45人在被告处投保了“无忧团体意外伤害保险”，被保险人与受益人均为原告杨XX，保险期限为2015年3月30日至2016年3月29日。保险保额为意外身故、残疾部分40万元；意外医疗部分2万元；意外住院津贴9000元。2015年12月9日原告在拆除案外人承包劳务的活动板房时，被倒塌墙体砸伤。后案外人与原告共同向被告申请理赔。在被告要求下，原告在重庆市合川区司法鉴定所进行了保险伤残鉴定，经鉴定为七级伤残。2017年6月9日，被告依据已由保监会以法规方式明令废止的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准向原告赔付了意外医疗费20000元、住院津贴4500元；2017年9月22日被告赔付了意外伤残金40000元。根据现有法律规定，被告赔偿的意外伤残金应为160000元，被告存在减轻赔偿责任和少赔赔偿金的问题。原告为维护自身合法权益，故来院起诉，提出诉请如前。
被告某保险公司辩称，对原、被告双方签订的保险合同真实性、合法性、关联性无异议，但根据原告与被告间保险合同约定的附加条款，残疾程度和保险金给付比例对应的7级伤残系10%，因此被告已经于诉前履行完毕相应的保险金（4万元）赔付义务。
原告杨XX围绕诉讼请求提交以下证据：1.承保明细表复印件一份，拟证明原被告的保险合同关系，保险限额为40万元；2.仲裁调解书原件一份，拟证明原告于2015年12月9日发生了意外伤害，原告与所在单位四川某安装公司，也就是本案投保人就赔偿问题达成调解；3.司法鉴定意见书原件一份，拟证明原告对应的伤残等级为7级，认定的标准是人身伤残评定标准。
本院组织当事人进行了质证。被告某保险公司对原告提交的证据1、2的真实性、合法性、关联性无异议，对证据3的关联性有异议，认为其鉴定内容为人身保险伤残评定标准适用不当。认可原告7级伤残，但不认可赔付比例。因原被告双方就意外伤害的评定标准及赔付比例有明确约定，适用附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2011版）-A款，因此其伤残评定及赔付均应按该标准进行而非该鉴定意见书适用的版本。
被告某保险公司为证明其抗辩主张，在举证期内依法提交如下证据：《无忧团体意外伤害保险单》复印件一份，《无忧团体意外伤害保险承保明细表》复印件一份，《被保险人清单》原件一份，《团体人身保险投保单》原件一份，《无忧团体人身意外伤害保险条款（第2014版）》原件一份，《附加意外伤害住院津贴保险条款（2013版）》原件一份，《附加意外伤害医疗费用保险条款（2013版）》原件一份，《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例调整表条款（2011版）-A款》原件一份，拟证明原、被告双方存在保险合同关系，双方对伤害评定的标准及保险金给付比例有明确约定适用附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2011版）-A款，按该条款约定，7级伤残对应的赔付标准为10%。
本院组织当事人进行了质证。原告杨XX对被告某保险公司提交的证据保险单和被保险人清单没有异议，对投保单真实性无异议，但认为投保人及被保人声明处只有投保人的盖章，没有相应的签字也没有相应经办人的填写投保日期，故该证据不能证明被告已经对投保人详细说明了免除责任条款部分的提示和说明义务。免除责任条款部分为合同无效条款，在特别约定第3项，该约定是无效的，与被告提供的无忧团体意外伤害保险条款（第2014版）内容直接冲突。比例调整表已经明确废止，不得适用。对无忧团体意外伤害保险条款（第2014版）没有异议，但认为其附件部分约定是按照人身保险伤残评定标准（行业标准）进行伤残鉴定，原告举示的鉴定报告也是按这个标准鉴定，在条款第三条中明确人身保险残疾程度对应保险比例分为10档，第一级给付比例为100%，第十级给付比例为10%，每级相差10%。在保险责任第五条第二项也明确约定第7级应当对应赔偿比例为40%。对住院津贴条款和医疗条款没有异议。对比例调整表真实性及合法性有异议，认为没有投保人的签章，不能证明该条款已经交付投保人。该条款已经废止，不存在合法性，该条款属于排除了被保险人的权利，减轻了保险人的责任，应为无效条款。
对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，综合庭审质证意见，本院作出如下确认：1.《司法鉴定意见书》是由当事人双方约定的具有合格资质的司法鉴定机构依法出具，且其鉴定的原告伤残等级事项与本案争议具有实质关联，本院对其真实性、合法性、关联性予以认可。2.《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例调整表条款（2011版）-A款》已于2014年1月1日废止，欠缺合法性，本院不予认定。本院结合原、被告双方陈述认定事实如下：
原告杨XX是案外人四川某劳务有限责任公司（以下简称“四川某公司”）职工。2015年3月案外人四川某公司为包括原告在内的45名员工在被告某保险公司处投保了团体人身保险。2015年3月24日，被告某保险公司生成保单号码为650XXX的《无忧团体意外伤害保险单》，载明“本保险单内容主要包括明细表、保险条款、投保单及其附件……”。《无忧团体意外伤害保险承保明细表》主要载明：投保人名称四川某劳务有限责任公司；被保险人：详见被保险人名单，共45人；保险期限：2015年3月30日零时起至2016年3月29日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止；承保方案：意外身故、残疾，每人保额400000元，意外医疗费，每人保额20000元；意外住院津贴，每人保额9000元。条款信息：1.无忧团体人身意外伤害保险条款（第2014版）；2.附加意外伤害医疗费用保险条款（2013版）；3.附加意外伤害住院津贴保险条款（2013版）；4.附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2011版）-A款。特别约定11.3载明“本保单伤残赔付标准按我司的《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2011版）—A款》中的赔付标准执行”。被保险人清单中，原告杨XX在第14名，同时载明受益人为法定受益人。《无忧团体人身意外伤害保险条款（第2014版）》第五条意外残疾保险责任部分载明，在保险期间内，被保险人遭受意外事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》所列残疾之一的，保险人根据该标准中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残等级第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%）。同时该条款附件部分载有人身保险伤残评定标准（行业标准）具体内容。
2015年12月9日，原告杨XX在拆除由案外人四川某公司承包劳务的活动板房时因砖墙倒塌被砸伤。2017年6月9日，被告向原告赔付意外医疗费20000元、住院津贴4500元。2017年7月4日，原告杨XX委托重庆市合川区司法鉴定所依据人身保险伤残评定标准对其伤残程度进行法医学鉴定。2017年7月10日，重庆市合川区司法鉴定所出具司法鉴定书，鉴定杨XX的伤残程度属于七级。2017年9月22日被告根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准，以7级伤残对应的赔偿比例为10%的标准计算，赔付原告40000元。
另查明，《人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2011版）》系根据《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》（保监发【1999】237号）制定；2013年6月4日，中国保监会发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发【2013】46号），第五条规定：需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。第六条规定：本通知下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用<人身保险残疾程度与保险金给付比例表>的通知》（保监发【1999】237号）同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。2014年1月17日，中国保监会保监发（2014）6号文件发布了全新的《人身保险伤残评定标准及代码》，其中七级伤残对应的保险金给付比例为40%。
本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案中，案外人四川某公司为本案原告即被保险人向被告某保险公司投保，签订的保险合同合法有效，保险人与被保险人均应按保险合同约定履行各自的权利义务。原告杨XX在保险期内发生意外事故，被告某保险公司应当按照合同约定承担保险责任。
本案争议焦点主要在于本案保险合同应适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》还是适用《人身保险伤残评定标准》的问题。被告提供的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2011版）》与无忧团体意外伤害保险条款（第2014版）关于人身伤害赔偿比例的内容相互冲突。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发了46号通知，明确规定从通知下发之日，237号通知同时废止；要求各家保险公司对需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。被告作为专业保险机构，明知旧标准已废止的情况下，仍在2015年3月24日与案外人四川某公司签订保险合同时使用已废止的旧标准。根据《中华人民共和国保险法》第十九条“采用投保人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；……”之规定，案涉保险合同中关于按照人身保险赔付旧标准计算保险金的条款内容缩小了人身残疾的赔偿范围，部分免除了保险人的保险责任，该条款应为无效。本案保险单系2015年3月24日生成，理应适用新标准即《人身保险伤残评定标准》。该标准确定了人身保险伤残程度分为一至十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。因此，原告所评定的七级伤残对应的赔偿比例为40%。故按给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金，被告应支付原告意外伤残保险金160000元（400000元×40%）。扣除被告已支付原告的40000元，被告还应支付原告120000元意外伤残保险金，原告主张被告支付12万元的保险赔偿金具有事实依据和法律依据，本院予以支持。
依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条第三款、第十四条、第十九条、第二十三条第一款之规定，判决如下：
由被告某保险公司在本判决生效后立即支付原告杨XX意外伤残保险金120000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2700元，减半收取1350元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。
审判员　王　丽
二〇一八年五月二十三日
书记员　谢伯艳