(2018)黔03民终1902号 人身保险合同纠纷 二审 民事 遵义市中级人民法院 2018-05-22

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：遵义市汇川区，统一社会信用代码91520301741138XXXX。
法定代表人：张XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：韩X，贵州乾锋律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：严XX，男，汉族，住赤水市，
委托诉讼代理人：夏XX，男，汉族，住赤水市。
原审第三人：厦门奋力建工有限公司，住所地：厦门市安兜社区（闽江局）东侧。
法定代表人：宋XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：李XX，该公司员工。
上诉人因与被上诉人严XX、原审第三人厦门奋力建工有限公司（以下简称厦门奋力公司）人身保险合同纠纷一案，不服贵州省赤水市人民法院（2017）黔0381民初3060号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月5日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、依法撤销贵州省赤水市人民法院（2017）黔0381民初3060号民事判决；2、判决上诉人不承担给付保险金的责任；3、案件受理费由被上诉人承担。事实与理由一、严XX受伤系交通事故所致，与投保工程固有风险，没有因果关系；二、根据上诉人与第三人订立的保险合同，本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外事故。其他区域发生的事故，其不承担责任；三、上诉人与第三人订立合同中，特别约定本保险仅承保被保险人在指定的施工区和生活区内，发生的意外伤害事故。其他区域内发生的事故其不承担责任；四、一审法院对保险法相关条文理解出现偏差，致使适用法律严重错误。
严XX辩称：一、在一审庭审中，第三人已经确认答辩人受伤的地方为上下班途中，系回生活区和施工区必经之地，属于生活区域的组成部分；二、建工团体意外保险属于人身意外保险，答辩人在事故中受伤，应当得到保险约定的相应赔偿；三、上诉人一再常强调答辩人上下班不属于生活区，但并未提供任何法律依据作为生活区域的限定。而搭乘摩托车回家期间不属于生活区域的组成部分，没有法律依据。原审判决认定事实清楚，应予以维持。
厦门奋力公司未作答辩。
严XX向一审法院起诉请求：1、请求依法判决被告支付原告保险赔偿金180,000.00元；2、被告承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：贵州省黔隆城堡置业有限公司赤水市××××村村境内的锅圈岩景区进行综合开发，2015年5月1日，贵州省黔隆城堡置业有限公司与厦门奋力公司签订《景区观光道路修建施工合同》，贵州省黔隆城堡置业有限公司将该景区内红石梁乡村景区景观步道、漂流项目发包给厦门奋力公司承建。严XX系前述工程所在地村民，自2015年7月20日起，严XX在该工地从事石工工作，工作地点赤水市××××村村红石梁景区。厦门奋力公司将员工生活区设在赤水市养老院，距离施工工地步行约三公里，乘车约六公里（公司安排车辆接送员工）。原告回家未乘坐公司安排车辆，搭乘严德卫的摩托车回家。
厦门奋力公司于2015年5月5日向某保险公司投有平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任为：意外伤害身故和残疾、意外伤害医疗。合同特别约定：1、工程名称：赤水市长沙镇红石梁乡村景区景观步道漂流项目建设堤坝，工程地址：赤水市，保险期限：2015年5月6日零时起至2015年12月30日24时止；2、保额：平安建筑工程团体意外伤害保险（意外伤害身故或残疾）30万元／人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险3万元／人；3、被保险人年龄为16-65周岁；4、除高处作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准；5、被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任，高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准GB／T3608-2008）中的定义为准；6、本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，其他区域发生的事故，我司不承担责任，施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和施工图样说明为准。
2015年8月13日18时50分，原告下班乘坐严德卫驾驶的摩托车途经长白线（长沙镇石场村通村公路）8KM+200M处，发生交通事故，造成原告受伤，严德卫受伤经治疗无效死亡。事故发生地点是在厦门奋力公司工作区与生活区之间的通村公路上。原告受伤后被送往四川省合江县人民医院住院治疗，经诊断为：1、特重型颅脑损伤：（1）左侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿，（2）左侧颞、枕叶脑挫伤，（3）蛛网膜下腔出血，（4）左侧额、颞、枕、顶骨多发骨折，累及矢状窦，（5）颅内积气，（6）大面积头皮软组织肿胀，（7）颅底骨折；2、失血性休克；3、左侧股骨骨折；4、右侧髌骨骨折5、肝脏左叶囊肿。原告经住院治疗后，于2016年3月19日出院。产生医疗费134,917.21元。2017年9月25日，原告之伤经四川菲斯特司法鉴定所鉴定为：严XX肢体的损伤评定为六级伤残。
另查明，2017年3月21日，贵州省遵义市中级人民法院以（2017）黔03民终353号民事判决书判决确认原告与第三人厦门奋力公司自2015年7月20日起形成劳动关系。
一审法院认为：本案中，第三人作为用人单位，原告作为劳动者，在第三人承建的工程中劳动，接受第三人的管理，故第三人作为投保人与被告订立保险合同时指向的被保险人，就是保险合同约定的保险期间在投保人承建的工程中工作的人员。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第三款、第五款、第六款之规定，第三人作为用人单位，对其管理的工人，负有法定责任，即在工人劳动期间发生人身伤亡事故，第三人应当承担赔偿责任，这种赔偿责任即构成法律上承认的利益。因此，第三人对本案的被保险人具有保险利益，与被告订立的保险合同有效。且各方当事人均无异议，予以确认。
综合各方当事人的意见，本案的争议焦点为：(一)、原告在下班途中因交通事故受伤造成残疾，是否属于保险合同约定的保险事故；（二）、被告应否支付保险金，保险金如何计算。
关于焦点一、第三人向被告投保平安建筑工程团体意外伤害保险和意外伤害医疗保险，合同约定被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，保险人才支付保险金。而保险合同所涉建筑工程的施工区和生活区不相邻，施工区与生活区有近6公里的通村公路相连，第三人的工人下班后必须经该公路才能回到生活区居住，故不能将该公路从本案的施工区和生活区中剥离开，应将该公路作为本案施工区和生活区的一部分，第三人的工人中有部分系当地人，在下班后均回自己家中居住，而原告也系当地人，其下班后回家居住亦必经该公路，故原告在回家途中发生交通意外事故受伤，应认定为保险合同指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故。被告辩称保险合同特别约定除施工区域和生活区域外发生事故不属于保险责任范围，但根据保险合同特别约定第6条“本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，其他区域发生的事故，我司不承担责任，施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和施工图样说明为准”的约定，可说明第三人已将施工合同及图样提交被告，被告对本案施工区到生活区有通村公路，且是工人到生活区的必经之路之情况是明知的，对该通村公路是否包含在本案施工区和生活区未明确提示并告知第三人，且对免除责任部分内容未使用足以引起投保人注意的文字、字体或特别颜色,也未举证证明其对免除责任部分内容已向第三人作出过说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第二款以及最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条第一款之规定，对被告辩称理由，不予采纳。
关于焦点二、原告之伤经司法鉴定构成六级伤残，鉴定意见书系根据《人身保险伤残评定标准》鉴定出具，且该鉴定意见书第四部分分析说明：“被鉴定人特重型颅脑损伤开颅术后（后遗症期），目前遗留时有神志不清，生活不能自理，瘫痪卧床。经检测，右肘关节基本固定于40°，双膝关节固定于伸直位，双踝关节位于跖屈60°。”，该分析结论与被告提供的保险条款中的“人身保险残疾程度”进行对比，原告之伤已构成第二级，保险金给付比例为75%。现原告以构成六级伤残要求按意外伤害或身故保额30万元的50%支付保险金15万元及医疗保险金3万元，共18万元，予以支持。
为此，判决：由被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告严XX支付保险金180,000.00元。案件受理费3,900.00元，应减半收取1,950.00元，由被告某保险公司负担。
本院二审期间，各方当事人均未提交新的证据。
本院查明事实与原审认定无异。
本院认为：厦门奋力公司与某保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律法规禁止性规定，为合法有效，双方应按合同的约定履行义务。按保险合同约定，在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在建设工程施工现场或施工期限内指定的生活区域内，因遭受意外伤害导致身故，保险人依法给付保险金。严XX经施工区到生活区的必经之路时发生交通事故。某保险公司上诉称严XX受伤系交通事故所致，与投保工程固有风险，没有因果关系。对此，本院认为，关于保险责任的定义“在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作。”对于该定义中提及的何谓“与建筑施工相关的工作”并未作出明确，同时对于“与建筑施工相关的工作”的范围,双方亦未明确。而在《工伤保险条例》中“工伤”的含义及构成工伤的情形可知，在下班途中也属于工伤范围，系工作范围的外延，故某保险公司的该上诉理由，本院不予采信。由于某保险公司对生活区域和意外事故的含义并没有做出明确合理的解释，被保险人严XX在下班途中由施工区到生活区的必经之路时发生交通事故。按照通常理解，生活区域是指生活起居的特定区域，即宿舍、食堂及从工地通往上述地点必须经过的交通道路。故本院认定被保险人严XX是在生活区域内发生的意外伤害事故。
综上所述，上诉人的上诉理由不成立，对其上诉请求应予驳回。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。为此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3900元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审判长　康　龙
审判员　胡晓波
审判员　娄　强
二〇一八年五月二十二日
书记员　金　鑫