（2018）京04民终80号 人身保险合同纠纷 二审 民事 北京铁路运输中级法院 2018-05-10

上诉人（原审原告）：白XX，男，满族，住北京市西城区。
委托诉讼代理人：周XX，北京市京师律师事务所律师。
委托诉讼代理人：魏XX，北京市京师律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地北京市西城区。
负责人：武X，总经理。
委托诉讼代理人：杨X，北京市三知律师事务所律师。
委托诉讼代理人：韩XX，北京市三知律师事务所律师。
原审第三人：张家口崇礼太舞滑雪山地度假有限公司，住所地河北省张家口市崇礼区。
法定代表人：齐X，董事长。
委托诉讼代理人：王X，男，张家口崇礼太舞滑雪山地度假有限公司职员。
委托诉讼代理人：付XX，北京德和衡律师事务所律师。
上诉人白XX因与被上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）、第三人张家口崇礼太舞滑雪山地度假有限公司（以下简称太舞滑雪场）人身保险合同纠纷一案，不服北京铁路运输法院(2017)京7101民初1363号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月22日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人白XX的委托诉讼代理人周XX，被上诉人某保险公司的委托诉讼代理人杨X、韩XX，原审第三人太舞滑雪场的委托诉讼代理人王X、付XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
白XX上诉请求：1、依法撤销北京铁路运输法院作出的（2017）京7101民初1363号民事判决第一项中意外伤残保险金16万元。2、依法改判被上诉人支付上诉人意外伤残保险金40万元。3、一审、二审诉讼费用由被上诉人负担。
事实和理由：一审法院认定事实错误。一审判决中，经审理查明部分，某保险公司主张的保险条款及免责赔偿条款没有证据证明。一审法院认为“太舞滑雪场在同一某保险公司长期多次投保的事实，以及投保单投保人声明处加盖了投保人印章，就认为投保人已经收到保险条款”是错误的。依据《北京市高级人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见》第三条保险人与同一投保人再次或多次签订同类的保险合同时，保险人的说明义务可以适当减轻；但保险人仍然应当履行保险法规定的明确说明义务。《福建省高级人民法院民事审判第二庭关于设立保险合同纠纷案件的规范指引》第十九条保险人的分支机构与投保人订立保险合同时，不因为其他分支机构已与该投保人订立有同类保险合同而减轻或免除说明义务。保险合同续保时，保险人不因曾与该投保人订立有同类保险合同而减轻或免除说明义务。《最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用》仅规定保险人对法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由。保险法及司法解释规定保险人应当对于免责及免赔负有说明义务主要考虑如下：（1）保险人的提示和明确说明义务不仅是法定义务，也是诚信原则对保险人的要求。不管任何情况下，保险人对于免责条款都应该进行提示和明确说明。（2）投保人与保险人就同一保险条款第二次订立保险合同时，保险人在第一次订立保险合同时就相关免责的条款已经提示和明确说明的，并不能当然推定投保人已经知道或者应当知道该免责条款的内容和法律后果。（此段引用人民法院出版社2015年出版的《最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用》第254页）。庭审中证据只能证明案涉保险合同伤残保险现金为880万且为定额给付型。上诉人不服一审判决，请求二审法院查明事实依法改判。
某保险公司辩称，我公司在一审中已提交投保单，已经证明某保险公司尽到告知义务，并且太舞滑雪场在我公司连续投保，对条款内容包括免责条款已经知悉，同意一审判决。
太舞滑雪场述称，即使多次投保也不应该减轻和免除某保险公司的提示说明义务。保单是共享保单。某保险公司没有向投保人交付保险条款。涉案保险合同属于先签订保单后出具投保单，此行为限制了某保险公司的保险责任。某保险公司没有提供证据证明其履行了提示说明义务。本案仅投保两次，但不能免除某保险公司的提示和说明义务。
白XX向一审法院起诉请求：：1.某保险公司向白XX支付意外伤残保险金40万元，意外医疗保险金5万元，鉴定费2300元，以上共计452300元；2.诉讼费由某保险公司负担。
一审法院认定事实：太舞滑雪场在某保险公司长期投保特定场所人身意外伤害保险。2016年3月23日，太舞滑雪场出具《太舞滑雪场人身意外伤害保险投保单》，投保单载明：投保人为崇礼县太舞滑雪山地度假有限公司，投保人数为22人。特定场所人身意外伤害保险成人“每人保险金额”40万元，成人附加意外伤害医疗保险“每人保险金额5万元”。免赔设定“每次事故意外医疗免赔100元后按90%给付”未勾选。保险期间为2016年3月23日零时至2016年3月24日二十四时止。投保人声明栏印制有“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，以及提示黑体字部分的条款内容。并对某保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人的同意，申请投保。”下方有太舞滑雪场的公司印章。
某保险公司提交的保险单（保单号为×）载明：投保单位为太舞滑雪场。投保人数为22人。主险意外伤害保险金额880万元，保险费308元。附加险意外医疗保险金额110万元，保险费132元。落款日期为2016年3月21日。经法庭询问，某保险公司表示：保单签发日期为3月21号，保单起保日期为3月23号。因为此项目的特殊性，以及特定场所人身意外伤害保险为不记名投保，我司无法提前拿到确切投保人数清单，又鉴于客户在当时每天都要投保，因此，我司于21日在系统中先行录单，形成暂保保单。23日太舞滑雪场授权代表人签章投保单并寄给我司，收到后再签发正式保单。我方认可白XX为涉案保险的被保险人之一。
《特定场所人身意外伤害保险（2013版）条款》第八条保险责任部分，残疾保险责任条款载明：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金……
《附加短期意外伤害医疗保险（2013版）条款》第五条保险责任部分载明：一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，除另有约定外，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起15日止。该条款中“扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保单约定的免赔额及给付比例”的文字已经加黑。庭审中，某保险公司表示医疗费实际赔付时不需要乘以赔付比例，扣除100元免赔即可。
2016年3月14日，白XX在太舞滑雪场办理了滑雪全季卡。2016年3月23日上午，白XX在太舞滑雪场滑雪时，滑出雪道受伤，随后送往崇礼县人民医院、北京朝阳急诊抢救中心、北京大学第一医院等医疗机构救治，治疗期间共发生医药费200243.45元。医药费中医保基金支付122055.74元，白XX自己实际支付78187.71元。另有崇礼至北京救护车费用3500元，由白XX自己支付。
治疗期间白XX向某保险公司申请理赔。2016年12月19日某保险公司出具《司法鉴定委托书》，委托中天司法鉴定中心对白XX伤残等级进行鉴定，适用标准为《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号）。委托书上简要案情部分载明：2016年3月23日中午12点多，白XX在太舞滑雪场伦巴道意外摔伤。2017年7月28日，鉴定中心出具鉴定意见为：被鉴定人白XX的伤残等级为七级，给付比例为40%。分析说明载明：被鉴定人白XX于2016年3月23日受伤，损伤为颈脊髓损伤等，伤后经“颈椎后路侧块螺钉内固定术，棘突纵割式椎管扩大成形、羟基磷灰石生物陶瓷植入、置管引流术”等相关治疗，现其伤情稳定，遗留下肢瘫（肌力4级）。依据鉴定标准，被鉴定人白XX颈部损伤后遗留下肢瘫评定为七级伤残，给付比例为40%。鉴定费用2300元由白XX支付，白XX对鉴定意见不持异议。
庭审中：1.某保险公司主张医药费中医保基金已经支付的费用不属于涉案补偿型医疗保险的赔付范围。白XX自己支付的医药费78187.71元中，自费药32261.08元、条款约定给付期之外的治疗费用7948.97元均不能赔付。经法庭询问，某保险公司没有证据证明在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，也没有证据证明白XX自费用药超过医保同类用药标准；2.太舞滑雪场主张医药费中应扣除治疗糖尿病、高血压等疾病的治疗费用，经法庭询问，太舞滑雪场未能提交其主张上述疾病的用药明细；3.某保险公司与太舞滑雪场认为白XX既往病史中数年前有颈椎手术治疗的记载，要求白XX提交相关病例，通过病例确认既往所患颈椎病在本次伤残中的参与度。4.太舞滑雪场主张其没有收到过保险条款，某保险公司也未对免责条款进行提示说明。
一审法院认为，某保险公司与太舞滑雪场订立的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，应为合法有效。基于太舞滑雪场在同一某保险公司长期多次投保的事实，以及投保单投保人声明处加盖了投保人印章，一审法院认为投保人太舞滑雪场已经收到了保险条款，且保险人已就保险责任免除部分的条款尽到提示和明确说明义务。经法庭审理，某保险公司对保险事故不持异议。本案争议焦点可归纳为：1.被保险人应当获得意外伤残保险金的金额是多少；2.被保险人应当获得的意外伤害医疗保险金的金额是多少。
关于被保险人应当获得意外伤残保险金数额的问题。一审法院认为：第一，白XX事发前购买季票经常参加滑雪，表明其数年前颈椎手术已经痊愈，且鉴定机构也是根据白XX滑雪摔伤的事实进行伤残鉴定，某保险公司及太舞滑雪场主张既往颈椎手术在本次伤残中存在参与度的问题，理由并不充分，一审法院不予采纳；第二，投保单载明意外伤害保险每人保险金额为40万元，对应保险条款第八条保险责任部分明确约定了保险金按照“该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例”，这一约定内容具体明确，某保险公司庭审主张按此方式给付意外伤害伤残保险金符合合同约定；第三，经某保险公司委托，鉴定机构的鉴定意见为“白XX伤残等级为七级，给付比例为40%”，对此各方均不持异议。综合以上事实和合同约定，一审法院认为某保险公司应当向白XX支付意外伤残保险金16万元。
关于被保险人应当获得的意外伤害医疗保险金数额的问题。一审法院认为：第一，某保险公司主张扣除医保基金支付的医药费后才属于赔付范围，但没有证据证明在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故一审法院对白XX这一主张不予采纳；第二，白XX实际支付医疗费78187.71元，其中自费药费用32261.08元，某保险公司没有证据证明该费用属于超出医保同类医疗标准的用药，故法院对自费药不予赔付的主张不予支持；第三，超出保险赔付期的医疗费7948.97元，根据条款约定不属于保险责任范围，赔付时应当在医药费总金额中予以扣除；第四，太舞滑雪场主张应当扣减白XX治疗糖尿病、高血压等疾病的治疗费用，但未能提交相应的用药明细和金额，对于太舞滑雪场的主张一审法院不予支持；第五，附加意外伤害医疗险的保险金额为5万元，保险免责部分约定“扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保单约定的免赔额及给付比例”，庭审中某保险公司认可只需扣除100元免赔额即可，给付保险金时无需按比例给付，对此一审法院予以确认。综上，白XX在保险责任范围内的医药费为203743.45元（含崇礼至北京救护车费用），扣减100元免赔额后已经超过保险金额5万元，某保险公司应当以5万元为限支付意外医疗保险金。
此外白XX还主张鉴定费2300元。一审法院认为鉴定事项系由某保险公司委托，且该费用也是为查明被保险人伤残程度所支付的必要的、合理的费用，应当由保险人承担。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条之规定，判决如下：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告白XX意外伤残保险金十六万元、意外伤害医疗保险金五万元、鉴定费二千三百元，以上共计二十一万二千三百元；二、驳回原告白XX的其他诉讼请求。
二审中，在举证期限届满前双方当事人均没有提交新证据。本院注意到，2016年3月23日的《太舞滑雪场人身意外伤害保险投保单》投保人声明处写明：投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读
保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对某保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。该处有太舞滑雪场的盖章。《特定场所人身意外伤害保险（2013版）条款》第八条保险责任部分，残疾保险责任条款载明：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。该段文字并没有使用黑体字予以提示。本院对一审法院查明的其他事实予以确认。
本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。涉案《特定场所人身意外伤害保险（2013版）条款》中关于残疾保险责任的条款约定比例给付，故该条款可认定为免除保险人责任的条款。涉案《特定场所人身意外伤害保险（2013版）条款》关于残疾保险责任比例给付的条款内容并未使用黑体字予以提示。故太舞滑雪场盖章的投保单仅能表明“保险人已经向投保人履行了对保险条款尤其是黑体字部分的条款内容的说明义务”，并不表明保险人就“残疾保险责任比例给付”的条款内容进行提示和说明，且达到明确说明的标准。涉案保险产品的说明义务的目的是让投保人理解与其权利义务相关条款的概念、内容、法律后果，其标准是投保人实际理解或者明了。投保人是否实际理解是一种主观心理状态，难以衡量。形式上，只要保险人在投保单、保险单或其他保险凭证对免责条款等有显著标志（如字体加粗、加大、相异颜色等），附有“投保人声明书”，投保人签字确认并同时表示对相关条款的概念、内容及法律后果均已经明了的，可认定保险人已履行明确说明义务。本案残疾保险责任比例给付的条款内容并未使用黑体字予以提示，本院可认定某保险公司对于涉案保险产品的免责条款并未向太舞滑雪场履行明确说明义务。故某保险公司应向白XX给付意外伤残保险金40万元。一审法院关于“某保险公司应当向白XX支付意外伤残保险金16万元”的认定属适用法律错误，应予纠正。
综上所述，上诉人白XX的上诉请求成立，予以支持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销北京铁路运输法院(2017)京7101民初1363号民事判决；
二、某保险公司于本判决送达后十日内给付白XX意外伤残保险金40万元、意外伤害医疗保险金5万元、鉴定费2300元。
一审案件受理费4042元，由某保险公司负担（于本判决送达后七日内向北京铁路运输法院交纳）；二审案件受理费4900元，由某保险公司负担（于本判决送达后七日内向本院交纳）。
本判决为终审判决。
审判长　王　翔
审判员　温志军
审判员　贾　毅
二〇一八年五月十日
书记员李嘉欣