（2018）黔04民终108号 人身保险合同纠纷 二审 民事 安顺市中级人民法院 2018-03-15

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：蒋XX，总经理。
委托代理人：范XX，公司员工。代理权限为特别代理。
被上诉人（原审原告）：谢XX。
被上诉人（原审原告）：汤XX。
二被上诉人之委托代理人:陈XX，系辰溪县潭湾镇司法所所长，潭湾镇覃家塘村村民委员会推荐。代理权限为特别授权。
上诉人与谢XX、汤XX人身保险合同纠纷一案，不服贵州省安顺市西秀区人民法院（2017）黔0402民初3096号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决。上诉理由：一、被保险人谢XX的死亡不属于意外事件。野外电线具有明显特点，谢XX生前系完全民事行为能力人，应该能充分认识在电线下的鱼塘钓鱼存在危险性，其一意孤行抛竿钓鱼，未尽到安全注意义务且违反行政法规规定。二、投保人未说明被保险人为何在上班期间没有工作，私自到鱼塘钓鱼，所在公司始终未将出现的情况如实告知上诉人，上诉人有权对双方约定出现的免责情形拒赔。
二被上诉人二审未答辩。
谢XX、汤XX向一审法院提起诉讼请求：请求人民法院判令被告赔付原告儿子谢XX意外伤害身亡的保险金陆拾万元(600000.00)整。
一审法院认定事实：被保险人谢XX系二原告的独子，谢XX生前未结婚。谢XX生前系贵州XX实业有限公司（以下简称XX公司）的职工。XX公司在2016年10月27日为其10位员工向被告投保了团体意外伤害保险（2014版），保单号为1205327002016003090。主险为团体意外伤害保险，其中意外伤害身故每人的保险金额为600000元，意外伤害残疾的保险金额为600000元，附加险团体意外伤害医疗赔付比例为80%，保险额为60000元。保险期间自2016年10月28日0时起至2017年10月27日24时止。XX公司并于同日缴纳了保费。2017年2月7日，XX公司又申请增加谢XX及罗某等4位员工为保单号1205327002016003090的被保险人，谢XX的保险单号为1205327002016003090，分单号为0000001，主险为团体意外伤害保险条款（2014版），意外伤害身故保险责任的保险金额为600000元，附加团体险意外伤害医疗保险条款（2010版）意外伤害医疗保险责任的保险金额为60000元，保险期间为自2017年2月8日零时起至2017年10月27日二十四时止。该团体意外伤害保险条款（2014版）第四条约定，被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。1、没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；……。第六条约定，因下列原因造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人的任何故意行为；……（四）被保险人因从事非法、犯罪的活动或因抗拒依法采取的刑事强制措施而导致的伤害；……。第九条约定，保险期间由投保人和保险人协商确定，以保险单上载明的起讫时间为准。第二十一条约定了保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。团体意外伤害保险条款（2014版）条款释义部分第6条意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。第18条保险金申请人指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。2017年6月13日，谢XX在普定县工业大道冯官村店子上组的私人鱼塘钓鱼，因鱼线勾住鱼塘上空的高压线被电击身亡，死亡时属于保险期间。事发后XX公司通知被告保险事故，并于2017年6月14日向被告提供被保险人谢XX的索赔事宜，被告在2017年7月6日向XX公司做出了理赔决定通知书，内容为：“您单位于2017年6月14日所提供的关于被保险人谢XX的索赔事项我公司已经收悉。根据《中华人民共和国保险法》第二章、第―节、第十六条之规定：投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。我司现将理赔决定通知如下:投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。因投保人未如实告知被保险人的实际职业，我司对被保险人谢XX所发生的事故拒赔。对于以上理赔决定，望您给予理解”。2017年6月17日，XX公司委托贵州中一司法鉴定中心对谢XX的死因进行鉴定。经该所作出编号为：贵中一司鉴[2017]病鉴字第1236号司法鉴定意见书，鉴定意见为死者谢XX的死因为电击致死。
一审法院认为：投保人XX公司为其员工谢XX投保团体意外伤害保险条款2014版，亦缴纳了保费，被告认可双方之间的保险关系。被保险人发生事故身亡后，被告的拒赔理由为投保人故意不履行如实告知义务，未如实告知谢XX的实际职业故对谢XX所发生的事故拒赔。如实告知的前提是保险人明确的说明保险合同的条款内容，特别是责任免除条款，保险人在订立合同时应当提示或以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，并对投保人有询问行为其未如实告知时，投保人才应承担相应的责任，保险人未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。但是从原告提交的投保单内容看，在投保时保险人已对被保险的10人的相关职业类型进行确认，并化为三类职业，被告未举证证实其对XX公司后面追加投保的4个被保险人的工作性质对投保人有询问和核实的情况，没有告知投保人何工种不能投保或提高保费，故不存在投保人没有履行如实告知义务，被告以投保人未如实告知谢XX的实际职业为由拒赔的理由不能成立。争议焦点一、本案被保险人谢XX的死亡是否属于意外事件。XX公司投保的团体意外伤害险保险条款（2014版）释义部分第6条约定意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案谢XX于2017年6月13日到普定县工业大道冯官村店子上组的私人鱼塘钓鱼，其去钓鱼时的目的为娱乐或休闲，该地点会设为鱼塘，可见还是会有一定数量的人到此钓鱼，谢XX本人对钓鱼会导致死亡的后果不是明知也非其本意愿意发生，具有不可预测性及突发性，谢XX的死亡是遭受外力即高压电击所致，电击为死亡的直接原因，符合该条意外事故释义的定义情形，故被告认为谢XX的死亡不是意外事故的辩称不予采信。本案争议焦点二、被保险人谢XX对其死亡是否存在故意或者重大过失，被告对谢XX的死亡是否存在免责事由。该团体意外伤害险保险条款（2014版）第六条规定的免责事由第（一）款为投保人的任何故意行为。首先，该本案的投保人为被告XX公司，对谢XX的死亡明显不属于XX公司的故意行为。其次，被保险人谢XX对其钓鱼发生的意外最多为疏忽大意的过失，并不存在故意，故不能免除被告的保险责任。该免责条款第（四）项被保险人因从事非法、犯罪的活动或因抗拒依法采取的刑事强制措施而导致的伤害，被告提交的输电线路保护范围情况说明及《电力设施保护条例》中虽规定千伏高压线保护区内禁止任何单位或者个人从事危害电力线路设施的行为，但被告没有证据证实该鱼塘附近有电力管理部门或者政府部门设立得有不能钓鱼或禁止何种行为的警示标志，根据《电力设施保护条例》第三十条规定“凡违反本条例规定而构成违反治安管理行为的单位或个人，由公安部门根据《中华人民共和国治安管理处罚条例》予以处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。”对于普通大众的认知不清楚电线为一般电线还是高压电线，也不知道鱼竿搭上电线会直接导致身亡的后果，谢XX在该处钓鱼的行为尚达不到犯罪行为，故被告的保险责任不能免除。现谢XX身亡的时间是在保险合同期内，原告以法定继承人的身份主张保险金，被告也没有举证证实被保险人谢XX对该保险金指定了受益人，谢XX未结婚，故其第一顺位的法定继承人只有其父母，现其父母主张该保险金，符合《中华人民共和国继承法》第五条、第十条的规定，予以准许。因为XX公司为谢XX投保的团体意外伤害险保险条款（2014版）意外伤害身故的保险责任金额为600000元，现被投保人谢XX意外身亡，被告应对二原告给付因谢XX身亡的意外伤害身故保险金600000元。依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二十条、第三十九条第一款、第四十二条第一款第（一）项、《中华人民共和国继承法》第五条、第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，判决：被告某保险公司于本判决生效之日起五日内向原告谢XX、汤XX支付被保险人谢XX意外身故保险金人民币600000元。案件受理费人民币9800元，减半收取人民币4900元，由被告某保险公司负担。
二审期间，双方当事人未提交新证据。
本院经审理，确认一审查明的事实。
本院认为：一、就被保险人谢XX的行为来看，保险条款中对“意外伤害”的定义为：“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，现已查明谢XX到鱼塘钓鱼，其鱼线勾住水塘上的高压线而电击死亡，上诉人并未举证证明谢XX存在故意之情形，就其上诉所称“未尽到安全注意义务”，仅属疏忽大意之过失，并非可使保险人得以免责之“故意”。上诉人认为谢XX违反行政法规，仅为个人观点，并无相关机关确认谢XX行为违法。二、就投保人贵州嘉晟实业有限公司的行为来看，在事故发生后，投保人已及时通知上诉人，而后鉴定机构鉴定谢XX为电击致死，死因明确，故不存在保险条款中“故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定”的情形；另一方面，上诉人称投保人未说明谢XX“为何在上班期间没有工作，私自到鱼塘钓鱼”，但该情况与谢XX之死是否属于“意外事故”并无关联，保险单、投保单及保险条款也未涉及投保人需说明该情况的相关内容。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案被上诉人已就赔付保险金的诉请提举劳动合同、鉴定意见、保险单等证据，上诉人所持反驳则理据不足，其上诉理由均不能成立，上诉请求应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
当事人应当按照判决书指定的期间和方式履行义务。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；如果未按本判决书指定的期间和方式履行义务，导致对方当事人向人民法院申请强制执行的，可能被人民法院纳入失信被执行人名单。
二审案件受理费9800元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
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审判长　廖　 美　 娟
审判员　辜　 贤　 莉
审判员　宋　　　　颂
二０一八年三月十五日
书记员　陈美玲（代）