(2018)川34民终100号 人身保险合同纠纷 二审 民事 凉山彝族自治州中级人民法院 2018-03-27

上诉人（原审原告）:陈XX，男，生于1963年3月，汉族，村民，住四川省宁南县。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：四川省宁南县。
法定代表人：李XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：殷XX，四川明炬（凉山）律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。
上诉人陈XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服四川省宁南县人民法院(2017)川3427民初850号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人陈XX、被上诉人某保险公司的委托诉讼代理人殷XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人陈XX上诉请求：1、请求改判被上诉人赔偿上诉人医疗费2,281.23元、交通费336元、误工费22,000元，合计24,617.23元。2、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：上诉人购买了交强险和意外险，被上诉人就应当赔偿。被上诉人理赔款是通过银行转到上诉人卡上，上诉人未签名认可。被上诉人应当依据上诉人购买的二份保险理赔。综上请求二审法院依法改判支持上诉人的上诉请求。
被上诉人某保险公司辩称，双方之间的保险合同合法有效，双方应按约履行自己的义务。上诉人购买保险时，答辩人已经告知了免责条款尽到了说明义务。理赔程序合法，上诉人主张赔偿2万元但原审中并没有提供相应证据，请求二审驳回上诉维持原判。
一审原告陈XX向一审法院起诉请求：一、请求人民法院依法判决被告理赔2万余元；二、被告承担本案全部诉讼费用。
一审法院认定事实：原告陈XX系宁南县松新镇五一村5组村民，有合法驾照，准驾车型为：D。2015年11月5日，原告在为其三轮车购买交强险时，经被告公司工作人员口头介绍、说明，购买了被告公司的一份《机动车驾驶人员意外伤害保险》，支付了保险费100元，原告签收了被告公司的保险单（2009版），该单第2.1.4意外医疗保险载明：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构（释义见6.7）进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险公司签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院（释义见6.8）治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。（3）保险人累计给付的医疗费用保险金的责任以保险金额的一定比例为限，该比例在保险单中载明。（4）意外医疗保险责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”，该保险单的保障内容为：“第1组被保险人，人数：1人。1.按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额￥20,000.00元，每次事故门、急诊限额￥500.00元，每次事故免赔额￥100.00元，给付比例80.00%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20.00%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限”。2016年5月5日，原告又在为其摩托车购买交强险时，由宁南县铃木摩托车专卖店为其代办购买了被告公司的《机动车驾驶人员意外伤害保险》一份，支付了保险费100元，原告同样签收了被告公司的上述保险单（2009版），该保险单的保障内容基本同上，只是意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额改为￥25,000.00元。之后，原告驾驶其投保的川WXXXX3普通二轮摩托车于2016年6月5日在212省道94KM+500M处，因操作不当，翻于公路坎下，造成原告受伤、摩托车受损的交通事故，该交通事故经宁南县交通警察大队于2016年8月28日作出宁公交（松）证字[第]030道路交通事故证明，该证明认为：陈XX承担事故的全部责任。发生交通事故后，原告即到宁南县松新中心卫生院进行头部伤缝合救治，当天又到宁南县人民医院门诊检查：头部CT，手部X光片。经诊断为：右桡骨远端骨折。宁南县人民医院对原告右手伤处做了石膏固定，认为没有住院必要，建议原告回家休养。原告回家后，因疼痛，第二天即2016年6月6日又到宁南县松新卫中心生院住院治疗，花去医疗费共计798.54元，于2016年6月12日出院，宁南县松新中心卫生院于当日为其出具了《出院证明书》，该证明书注意事项载明：右上肢石膏固定术后3个月拆石膏，不适就诊。原告出院结算时，宁南县松新中心卫生院已为其参保的新型农村合作医疗报销了医疗费637.26元。之后，原告不时到宁南县人民医院门诊检查治疗，至2016年8月23日，原告在宁南县人民医院支出检查治疗费共计1,374.69元。2016年8月23日宁南县人民医院为原告开具病情证明单，该证明单载明：“因外伤致右腕部肿痛伴活动障碍2小时，入院诊断：右桡骨远端骨折。情况属实。填发医生李龙2016年8月23日”。之后，原告按照被告公司的要求出具了相关交通事故证明、医疗证明材料，并于2016年8月25日填写了理赔申请书，被告按照《机动车驾驶人员意外伤害保险》的规定扣除了原告在新农合已报销的金额637.26元及自费药品部分，并通过电话告知了原告应理赔的项目、标准及金额，2016年8月31日被告理赔结束后，即将两笔理赔款632.75元、126.55元转入原告提供的银行账户，原告已收到该款。2017年1月5日再次到宁南县人民医院开具病情证明单，该证明单载明：“病员因外伤致右腕部疼痛3+h就诊于我院，行X片示右桡骨远端骨折。考虑诊断：右桡骨远端骨折，于2016年6月5日行石膏固定伤肢。建议病员按医嘱复查X片及行功能锻炼；建议休息至伤后3个月；若有不适，及时就诊。填发医生：杨明先伍明丽2017年1月5日”。2017年9月18日，原告认为其购买的是两份《机动车驾驶人员意外伤害保险》，根据保险法的规定，被告的理赔范围不对，没有赔付交通费，误工费，连医疗费都是扣除了新农合的报销部分后才赔付；被告系强迫原告购买《机动车驾驶人员意外伤害保险》，且被告没有向原告释明保险合同的内容为由，故诉至宁南县人民法院，要求赔偿其医疗费、交通费，三个月误工费100元/天（两份合同即18,000元），以上各项共计20,000余元。同时查明,原告在庭审中自称其认为被告是不合理的搭售保险合同，但为了100元钱难得麻烦，就没有向被告要求撤销《机动车驾驶人员意外伤害保险》；原告称购买《机动车驾驶人员意外伤害保险》被告没有向其释明，未提交相应证据予以证明；被告称原告购买《机动车驾驶人员意外伤害保险》时向其作了释明，未提交相应证据予以证明。
一审法院认为，公民应当依法行使权利、义务，民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。原告的摩托车、三轮车在购买交强险时，经被告公司人员口头介绍、说明，原告自愿购买了《机动车驾驶人员意外伤害保险》，原告缴纳了保险费、签收了保险单，双方保险合同成立。原告发生交通事故后，经被告公司核实原告的医治情况及治疗费，按照保险合同的理赔标准、项目，并告知了原告理赔的标准、项目及金额，原告已于2016年9月初收到了理赔款。综上，原告是知道或应当知道该保险规定、理赔情况的,原告在理赔时隔一年后向我院提起诉讼，认为被告是强迫其购买保险，没有向其释明该保险合同，理赔项目、金额错误，要求被告赔偿其医疗费、交通费、误工费等共计20,000余元；原告在本次交通事故中，受伤轻微，医疗费、检查费仅花费2,000余元，原告诉求被告赔偿20,000元,不符合《机动车驾驶人员意外伤害保险》的规定，其提交的证据不能证明其主张，其诉求于法无据,本院不予支持。被告某保险公司履行了告知义务，理赔程序合法，理赔项目、金额符合《机动车驾驶人员意外伤害保险》的规定，其辩称理由，本院予以采纳。综上所述，原告所诉不符合《机动车驾驶人员意外伤害保险》的规定，其提交的证据不能证明其主张，对其诉求本院不予支持。被告某保险公司履行了保险告知义务,理赔程序合法，理赔项目、金额符合《机动车驾驶人员意外伤害保险》的规定，其辩称理由，本院予以采纳。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第三条“民事主体的人身权利、财产权利以及其他合法权益受法律保护，任何组织或者个人不得侵犯”、第一百七十六条“民事主体依照法律规定和当事人约定，履行民事义务，承担民事责任”、《中华人民共和国合同法》第六条“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”、第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护”、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证义务。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”、及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己的主张，有责任提供证据”之规定，判决驳回原告陈XX的诉讼请求。案件受理费300元，减半收取计150元，由原告陈XX负担。
本院二审期间，上诉人陈XX提交了两份证据，1、宁南南洋公司情况说明书。证明其保险是南洋公司代买，保险人没有尽到告知义务；2、机动车驾驶员意外伤害保险宣传条款2009版。证明宣传条款是格式条款，不是正式合同。
被上诉人某保险公司对上诉证据质证后认为，第一份证据三性均有异议，根据保险法双方介绍二第三条的规定，上诉人缴纳保费的行为视为对保险行为的追认。对第二份证据与本案无关。
本院对以上证据将结合全案情况综合予以审查认定。
二审中双方当事人除了对被上诉人理赔时是否扣除新农合已报销的637.26元有争议外，对一审查明的其他事实均无异议，本院对双方无争议的事实予以确认。
本院认为，二审中双方当事人争议的焦点为被上诉人某保险公司是否应当赔偿上诉人陈XX医疗费2,281.23元、交通费336元、误工费22,000.00元。
上诉人陈XX主张应赔偿医疗费2,281.23元，但根据《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》的约定：“对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”而根据保险单的载明，每次事故免赔额100元，赔付比例80%。因此，对上诉人陈XX购买的两份意外伤害险，被上诉人某保险公司扣除每次事故免赔额100元后，按照约定给付比例80%，分别进行了赔付632.75元+126.55元，故上诉人陈XX主张应赔偿医疗费2,281.23元的请求，与双方合同约定不符不能成立，本院不予支持。上诉人陈XX主张的交通费336元和误工费22,000.00元，均不属于机动车驾驶人员意外伤害保险的赔偿范围，其上诉请求不能成立。二审中上诉人陈XX提交的证据不能证明其上诉主张，本院不予采信。上诉人陈XX主张其购买了交强险，保险公司也应赔偿，但交强险是对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。因此上诉人陈XX主张应按交强险赔偿的请求于法无据。
综上所述，上诉人陈XX的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费150.00元，由上诉人陈XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　舒　涛
审判员　杨发蓉
审判员　刘　莉
二〇一八年三月二十七日
书记员　杨　波