（2016）豫0411民初1346号 人身保险合同纠纷 一审 民事 平顶山市湛河区人民法院 2016-08-01

原告史XX，女，汉族，住本市新华区。
委托代理人杨心武，河南大乘律师事务所律师。
委托代理人王平，河南大乘律师事务所律师。
被告某保险公司。住所地：平顶山市。
负责人宋青梅，总经理。
委托代理人郑磊，大沧海律师事务所郑州分所律师。
委托代理人张永强，大沧海律师事务所郑州分所实习律师。
第三人平顶山市瑞安达物业服务有限公司。住所地：平顶山市新华区。
法定代表人周中宪，经理。
原告史XX诉被告、第三人平顶山市瑞安达物业服务有限公司（以下简称瑞安达物业公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年6月2日受理后，依法组成合议庭，于2016年7月5日公开开庭进行了审理。原告史XX的委托代理人杨心武、王平，被告某保险公司的委托代理人郑磊、第三人瑞安达物业公司的法定代表人周中宪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告史XX诉称，2008年12月原告退休后，2013年4月进入瑞安达物业公司从事道路清洁工作。上班时间为4：30—7：00、8：00—12：00、14：00—18：30，清洁路段为朝阳路路段（自联盟路桥以南至建设路），每月工资800元。2014年9月12日凌晨5点30分许，原告在朝阳路与建设路交叉口北50米左右（原金水桶平顶山饭店门口处）打扫卫生时不慎摔倒。事故发生后，原告被送往平顶山市第一人民医院治疗，经诊断为右桡骨远端骨折，支出医疗费1275.44元。经了解，平顶山市瑞安达物业服务有限公司在被告处为原告购买有团体人身意外伤害保险一份，保险期间自2014年8月12日至2015年8月11日止，事故发生在保险期间。原告治疗结束前往被告处理赔时，与被告协商赔偿未果发生纠纷。为维护自身合法权益，故诉至法院，请求依法判令被告赔偿原告医疗费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费70783.76元；诉讼费由被告承担。
被告某保险公司辩称，本案系人身保险合同纠纷案件，应当根据保险合同条款约定的保险金计算方式计算原告合理的赔偿金额。依据保险合同条款约定，原告合理的残疾保险金为80000元×80%×10%=6400元，原告合理的医疗费保险金为（1275.44元×20%-50元）×80%×90%=147.66元，两项共计6547.66元。原告超出该金额部分的诉请无事实根据和法律依据，应依法驳回原告诉请。
第三人述称，第三人在新华区人民法院起诉时已经赔付过原告了。原告起诉的这部分应由保险公司支付给第三人，故应依法驳回原告的诉请。
经审理查明，原告史XX原为平顶山绢纺厂工人，2008年退休后，于2013年4月进入瑞安达物业公司从事道路清洁工作。上班时间4：30—7：00、8：00—12：00、14：00—18：30，清洁路段为平顶山市朝阳路路段（自联盟路桥以南至建设路），每月工资为800元。2014年9月12日凌晨5点30分许，史XX在朝阳路与建设路交叉口北50米左右处（原金水桶足浴城门口）打扫卫生时不慎摔倒。事故发生后，史XX被送往平顶山市第一人民医院治疗。经诊断为右桡骨远端骨折，支出医疗费1275.44元。后原告将第三人诉至本市新华区人民法院，新华区人民法院于2015年10月12日作出（2015）新民初字第150号民事判决书，判决认定原告支出医疗费1275.44元、误工费7200元、护理费7725.42元、残疾赔偿金48782.9元、鉴定费700元、交通费100元、精神损害抚慰金5000元，共计70783.76元。宣判后，第三人瑞安达物业公司不服判决，上诉于平顶山市中级人民法院。平顶山市中级人民法院于2016年3月18日作出（2016）豫04民终235号民事裁定书，裁定准许瑞安达物业公司撤回上诉。2016年5月3日，第三人瑞安达物业公司已将执行款55000元支付给原告史XX。
2014年8月11日，第三人瑞安达物业公司为其工作人员史XX等30人在被告投保团体人身意外伤害保险，保险期间自2014年8月12日零时起至2015年8月11日二十四时止。险种为团体人身意外伤害保险，其中身故、残疾保险金额每人保险金额为80000元；团体意外伤害医疗保险，每人保险金额为8000元。某保险公司团体人身意外伤害保险条款第五条：保险责任：在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）遭受意外伤害事故，并因该意外事故的直接原因导致身故、残疾、烧烫伤的，保险人依照下列内容给付保险金：……二、残疾保险责任。1、在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故导致身体残疾的，保险人根据本合同所约定的《伤残等级评定标准》（详见释义），按该标准所列给付比例乘以该被保险人的残疾保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金……。被告提供的团体意外伤害医疗保险条款附表1中，显示清洁工的职业风险类别为二类。附表2中，显示固定费率给付比例表二类赔付比例80%，费率损失系数为10%，保险费=保险金额×职业风险费率×费率系数。
上述事实由原告提供的（2015）新民初字第150号民事判决书、（2016）豫04民终235号民事裁定书；被告提供的某保险公司团体人身意外伤害保险保险单、保险条款、投保名单等证据及庭审笔录在卷为凭，上述证据已在庭审中出示，并经质证、认证经审查，证据之间相互印证，具有证明效力，足以认定本案事实，本院予以确认。
本院认为，第三人瑞安达物业公司作为投保人为其员工史XX投保了团体人身意外伤害保险，并为其缴纳了保费，被告某保险公司向第三人出具保单，双方之间形成了保险合同关系，本院予以确认。此保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反相关法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应遵照执行。原告史XX作为该合同的被保险人之一，发生保险事故，有权要求被告某保险公司按照保险合同履行义务。本案中，被告辩称应当根据保险合同条款约定的保险金计算方式计算原告合理的赔偿金额，原告对此持有异议。这实际系双方对合同条款内容的争议。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，关于对原告的赔偿问题，被告辩称应该按照其给付比例表中的比例进行理赔，原告认为应该按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的赔偿标准进行理赔。通过庭审，第三人作为投保人对受益人是谁都不清楚，可见被告某保险公司并没有对合同条款对投保人进行说明。故本案应作有利于原告的解释。因原告的医疗费及其他各项费用均未超过保险合同医疗保险金额和残疾保险金额的保险限额，故被告应支付原告保险金70783.76元。因被告怠于履行保险责任，故诉讼费应由被告承担。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告史XX保险金70783.76元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1570元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。
审　判　长　　王伴伴
审　判　员　　焦俊艳
人民陪审员　　夏海涛
二〇一六年八月一日
书　记　员　　赵许洛