（2016）渝0116民初8670号 人身保险合同纠纷 一审 民事 重庆市江津区人民法院 2016-12-01

原告：肖XX，女，汉族，住重庆市江津区。
委托诉讼代理人：涂X，重庆市江津区吴滩法律服务所法律服务工作者。
被告：甲保险公司，住所地重庆市江津区-1幢2楼1-2号。
负责人：覃XX，经理。
委托诉讼代理人：谢X、葛XX，系中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司员工。
原告肖XX、何方勇与被告、中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称平安人寿重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年7月28日立案后，依法适用简易程序于2016年10月17日公开开庭进行了审理。原告何方勇及原告肖XX的委托诉讼代理人涂X，二被告的委托诉讼代理人谢X、葛XX到庭参加诉讼。后原告何方勇申请撤回起诉，原告肖XX申请撤回对被告平安人寿重庆分公司的起诉，以上撤诉申请均为当事人对自身权利的处分，本院予以准许。本案现已审理终结。
原告肖XX向本院提出诉讼请求：被告甲保险公司支付原告住院医疗保险金8691.37元，庭审中变更诉请金额为3936.26元【（8691.37元-3771.05元）×80%】。事实和理由：2012年8月5日，原告之夫何方勇投保被告销售的平安鑫盛终身寿险，被保险人为原告。该合同约定住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，由此产生的床位费和医疗费应当由被告支付。2016年4月2日，原告肖XX因上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，向右肩背放射痛，经江津区中心医院诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎后住院治疗，期间共产生医疗费8691.37元。原告肖XX入院后及时通知了保险公司，并向被告提交理赔申请，但被告经审查后，以原告出具的医疗费发票不是原件为由拒绝理赔，原告遂诉讼来院，提出前述诉请。
被告甲保险公司辩称，1、原告无权申请保险金。保险合同约定，保险金的申请需由受益人提供住院发生费用的原始凭证等材料，但原告在申请理赔时一直未提供其住院发生费用的发票原件，因此被告无法进行理赔；2、原告理赔金额计算错误。保险合同约定被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的相关费用，被告按被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。本案中符合医保报销费用的总范围是6589.77元，其中医保实际报销3771.05元，因此实际应当支付的保险金为：（6589.77元-3771.05元）×80%=2254.98元。本案原告在签订人身保险投保书时，被告已将相应的保险条款以书面方式告知了原告，并将保险条款交予原告，已经尽到了相应的告知义务。综上，请求驳回原告的诉讼请求。
本院经审理认定事实如下：对于双方当事人没有争议的事实，本院予以确认。2012年8月5日，何方勇在被告处投保平安鑫盛终身寿险，被保险人为原告，生存保险金受益人为原告。保险合同载明：投保主险：鑫盛12（996），保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额30000元，保险费1149元；附加一年期短险：住院费用A（507），2份含可选，保险费640.5元；住院日额07（516），10份，保险费380元。《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院费用医疗保险（A）条款》载明：2.2保险责任住院费用保证金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。3.3保险金申请由受益人填写保险金给付申请书，并于出院后10日内提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）医院出具的入出院证明；（3）医院出具的医疗诊断书及住院发生费用的原始凭证、病历；（4）受益人的有效身份证件；（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。以上证明和资料不完整的，我们将一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。合同签订后，投保人已缴纳相应的保险费。
2016年4月2日，原告肖XX因进油腻食物后出现上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，向右肩背放射痛，被送往重庆市江津区中心医院住院治疗，经诊断患胆囊结石伴慢性胆囊炎，住院5天产生医疗费8691.37元，其中符合报销6589.77元，医保实际报销3771.05元。后原告医疗费发票原件丢失，向被告申请理赔时，被告以原告未提供医疗费发票原件为由拒赔。
本院认为，何方勇为原告在被告甲保险公司处投保平安鑫盛终身寿险及附加险，并缴纳了相应的保险费，原告肖XX在保险期内因病住院，保险人应当按照合同约定对其产生的住院费用承担保险责任。对双方的争议焦点，本院作如下评判：
一、原告未提交医疗费发票原件，保险公司拒赔是否成立。保险合同中虽载明原告理赔时应提交住院发生费用的原始凭证，但该内容系保险理赔的程序性规定，非保险公司的免责条款，且原告提交了重庆市公安局案（事）件接报回执、加盖医院公章的住院费用清单、重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表及住院病历、用药清单等相关材料，可以证明原告本次住院治疗符合理赔条件，医疗费发票原件丢失非原告主观恶意，且相关费用有医院出具的清单为据，金额明确。故保险公司以原告未提供医疗费发票原件为由拒绝理赔的理由不成立，被告应按照合同约定向原告进行赔付。
二、保险公司应当理赔的保险金金额。保险合同中约定：保险人在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的相关费用，按被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。该约定系双方当事人的真实意思表示，对双方当事人均有法律约束力。原告住院治疗产生医疗费8691.37元，符合报销6589.77元，按保险合同约定，保险公司应理赔金额为：（6589.77元-3771.05元）×80%=2254.98元。
依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第三十一条规定，判决如下：
一、被告甲保险公司于本判决生效后五日内支付原告肖XX保险金2254.98元；
二、驳回原告肖XX的其他诉讼请求。
如果被告甲保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本案受理费50元，减半收取25元，由被告甲保险公司负担。此款原告已预交本院，经其同意，由被告在履行前述付款义务时一并支付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审判员　冯　俊
二〇一六年十二月一日
书记员　聂宇杉