(2018)京04民终59号 人身保险合同纠纷 二审 民事 北京铁路运输中级法院 2018-04-18

上诉人（原审原告）：仉XX，男，回族，北京市海淀区羊坊店街道办事处员工，住北京市宣武区。
委托诉讼代理人：李X，北京盈科（天津）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：赵XX，北京盈科（天津）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地北京市西城区。
负责人：武X，总经理。
委托诉讼代理人：孙XX，北京市北斗鼎铭律师事务所律师。
上诉人仉XX因与被上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服北京铁路运输法院(2017)京7101民初986号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月23日立案后，依法组成合议庭,于2018年3月6日公开开庭进行了审理，仉XX之委托诉讼代理人李X、赵XX，某保险公司之委托诉讼代理人孙XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
仉XX上诉请求：1．撤销（2017）京7101民初986号民事判决，依法改判某保险公司支付理赔款16920.39元，并按照同期银行贷款利率支付自2015年10月28日起至实际履行之日的利息；2．一审、二审诉讼费由某保险公司承担。
事实和理由：一、一审判决理由有失偏颇。某保险公司拒赔的事由包括两项内容：一个是仉XX在疾病观察期内出险，另一个是仉XX因既往症出险。根据某保险公司提交的保险条款，仅是对疾病观察期责任免除进行了记载，但对于既往症免赔条款并未作出明确说明的记载，更没有以黑体字加粗或阴影的方式加以提示，因此一审法院即使认定保险条款的免责条款产生效力，也仅能免除因疾病观察期的理赔责任，而因既往症部分的索赔金额应得到支持；二、一审法院认定事实错误。某保险公司在一审中多次强调未支付理赔款的原因是仉XX所提供的医疗费票据系因治疗既往症而产生的，属于免赔事项，而一审法院在判决理由中认定由于仉XX未提交首次病例才导致某保险公司不予理赔属于认定事实错误；三、一审法院适用法律错误。首先，投保单特别约定一栏中书写的免赔条款与保险条款中的责任免除条款约定不一致，因此应适用投保单中约定的内容，而一审法院认定适用保险条款中的免责条款来判定某保险公司不承担理赔责任属于适用法律错误。其次，仉XX已在一审中申请证人即中间方对签单过程及约定内容作出了详细的阐述，所述的信息均能与投保单的情况相呼应，一审法院应当考虑证人证言的效力和真实性。再次，仉XX在签订《团体业务投保单》时特别约定一栏中并未载明既往症的内容，而是某保险公司在承保后以手写的方式将既往症不属于保险责任等特别约定排除在外。某保险公司以手写的方式事后告知，明显加大了相对方的责任，该条款应当属于无效条款。另外，在仉XX签订投保单之时，某保险公司并未提供保险条款，更没有对免责条款作出明确说明，免责条款也不应对仉XX产生效力。
某保险公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。某保险公司履行告知义务是向投保人告知，而不是向被保险人。以现在所有证据的情况来看，某保险公司已经尽到了告知义务，免责条款应当对仉XX有效。
仉XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司支付理赔款16920.39元，及自2015年10月28日起至实际履行之日，按照同期银行贷款利率计算利息；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2015年12月28日，北京市海淀区羊坊店街道办事处为包括仉XX在内的共137人，向某保险公司投保团体意外伤害保险，随后，某保险公司向北京市海淀区羊坊店街道办事处签发保险单。保险期间自2016年1月1日0时起至2017年1月1日0时止；保险险种包括附加团体疾病医疗（A款）（H2014），该险种下，门（急）诊医疗保险次限额为20000元、年免赔额为500元、免赔天数为0天、赔付比例为90％、保险金额为20000元，住院医疗保险次限额为0元、年免赔额为0元、免赔天数为0天、赔付比例为90％、保险金额为50000元。保单特别约定一栏记载：“层级（组别）：附加团体意外医疗（A款）（H2014）中，门（急）诊医疗、住院医疗保险金共用保险金额6000元。1、疾病医疗等待期为30天。2、既往症：不承担被保险人投保前既往症。”
附加团体疾病医疗（A款）（H2014）条款第2.3条“疾病观察期”约定：“投保人首次投保或在本附加险合同保险期届满后第31日起提出继续投保申请，且经本公司同意的，除另有约定外，自合同生效日起30日内为疾病观察期。投保人在本附加合同保险期届满后30日内未同意被保险人提出继续投保申请且经本公司同意的，为连续投保。连续投保不受疾病观察期的限制。”
第2.6条“责任免除”约定：“对下列费用，或因下列情形之一导致被保险人发生门（急）诊或住院治疗的，本公司不负给付保险金的责任：（1）主险合同列明的‘责任免除’事项；……（6）被保险人患有先天性疾病、遗传性疾病、职业病、投保前已患有的疾病和已有的残疾；（7）被保险人在疾病观察期内发生的疾病……”，该部分内容将文字加以阴影显示。
第3.2条“保险金申请”约定：“申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同或其他保险凭证；……（3）本公司指定的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及住院医疗费用的原始凭证、结算明细表和处方；……以上保险金申请的证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。”
仉XX在一审中主张投保人在投保时并未收到过上述保险条款。
团体业务投保单上记载主要内容如下：投保人为北京市海淀区羊坊店街道办事处；险种及保障名称包括人身意外伤害（层级保险金额为10万元），意外医疗费用（免赔100元，保险比例100％，层级保险金额6000元），门急诊医疗及住院医疗（免赔500元，报销比例为90％，层级保险金额疾病门诊为2万元、疾病住院为5万元）。
“特别约定”一栏记载：“1、疾病医疗等待期为30天。2、既往症：不承保被保险人投保前既往症。3、就诊医院限中国大陆公立二级及二级以上医保定点医院普通部，北京地区参照北京医保定点医院要求。”
“投保人（某保险公司）提示”一栏记载：“请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取某保险公司业务人员的说明，如对某保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向某保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。”
“投保人声明”一栏记载：“投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对某保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。”下方投保人签章处加盖“北京市海淀区羊坊店街道办事处”及“北京中科智达人力资源管理顾问有限公司”的印章。
仉XX认可“北京市海淀区羊坊店街道办事处”印章的真实性。但是主张加盖该印章时，该投保书上“特别约定一栏”为空白。
团体人身保险告知书中第二部分“投保综合员工福利保障业务，另需告知的内容”中第13条记载：“本申请涵盖的被保险人现在或过去2年内是否患下列症状或疾病a)支气管扩张、慢性阻塞性肺病、肺结核、原发性肺动脉高压等呼吸系统疾病；……k)任何妇产科疾病，包括乳腺疾病、卵巢囊肿、子宫息肉、子宫肌瘤；……”上述内容勾选“否”。
上述告知书第三部分“投保单位声明”中记载：“本告知书及附页所填各项内容均属事实。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保单签发，贵公司可依法解除本保险合同，不负任何给付责任。”投保单位（签章）处加盖“北京市海淀区羊坊店街道办事处的印章。”
仉XX认可“北京市海淀区羊坊店街道办事处”印章的真实性，但是主张该告知书上的内容并非其勾选。某保险公司亦主张该告知书上的内容并非其勾选。
证人孙某证言主要内容如下：“我是2016年羊坊店街道办事处和羊坊店社保所与某保险公司补充医疗保险的经办人，当时我就职于中芯标准科技有限公司（时为北京中科智达人力资源管理顾问有限公司），公司有保险兼业代理的资质，上述二单位曾在2014年、2015年通过我与其他某保险公司投保过补充医疗保险，保险保障的内容为500元免赔90％报销，并附加有保险限额为10万元的意外险。后因情况变化，2016年不能在之前某保险公司投保，我拿之前的投保方案，找了几家某保险公司询价，最终选择了中国太平洋财产保险股份有限公司，当时找了太平洋财险的辛杰进行询价，觉得价格合理，在2015年12月4日开始与辛杰询价，他电话回复我可以承保，2015年12月11日我将2014年、2015年二单位在其他某保险公司的理赔明细发给了辛杰，告知其二单位之前的被保险人患有什么病，那个公司是怎么理赔的，哪些病种理赔的。2015年12月14日辛杰向我邮箱发送一个投保单的电子版，我打印出来后，拿到二单位，上述单位只在各自的投保单上填写了单位信息一栏，并加盖各自公章，二单位并将各自的被保险人的人名单加盖公章一并给了我，2015年12月24、25日我把纸质版投保单、人名单给了太平洋财险公司的员工，除了上述材料外，我还在二单位加盖了公章并写下了以社保用药范围为准的语句投保方案一并给了该工作人员，具体给的日期记不清了，但肯定是在2016年元旦之前的工作日给的。2015年12月25日辛杰给我邮箱发送了电子版团体告知书，让我去二单位盖章，还要了二单位的相关资质证明，要求在资质证明复印件上加盖公章，二单位只是在团体告知书上加盖了公章，没有填写任何内容，因为我及二单位都不了解投保险种的保费计算，所以不敢随便填写。我们投保的意见是以我们向某保险公司提交的投保方案为准，如果某保险公司认为有什么附加条件，应该提前告知我或者二单位，但是某保险公司没有告知过我们。”证人自述，辛杰在投保过程中给证人孙某发送了投保单、团体告知书，没有向其送达过保险条款，也从未向其针对“疾病观察期、既往症拒赔”等事项进行过提示说明。仉XX认可证人孙某的全部证人证言；某保险公司认可仉XX关于本案投保人为北京市海淀区羊坊店街道办事处的陈述，但证人并未向其提交过任何授权手续，证人只是此次业务的中介，而非代理人，保险人的提示说明义务应以实际投保人为准。
一审庭审中，仉XX陈述在前期理赔时其已将本案所涉的全部处方及医疗费票据交至某保险公司处，且经一审法院释明，仉XX不能提供任何包括门诊病历、诊断证明在内的用以证明首次就诊的病历材料。某保险公司认可仉XX在前期理赔时其已将本案所涉的全部处方及医疗费票据交至该公司，但未收到用以证明仉XX首次就诊的病历材料，无法判断其是否在投保前已经患病或者在疾病观察期内患病。某保险公司陈述其已将理赔结果通过短信的形式发送至仉XX（电话号码为139XXXXXXXX），并提供了理赔结案通知书的网页打印件。仉XX主张其从未收到过某保险公司发送的短信告知理赔结果，但认可139XXXXXXXX为其使用的电话号码。
某保险公司陈述，仉XX主张的金额属于既往症免责，故某保险公司不承担保险责任。如果法院判决仉XX请求金额属于保险责任的话，某保险公司应该赔付的金额为16920.39元。仉XX认可上述金额及计算方式。
一审法院认为：北京市海淀区羊坊店街道办事处与某保险公司之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律法规的强制性规定，法院确认有效,双方当事人均应依约履行义务。本案中，仉XX作为所涉保险合同的被保险人，应享有保险合同约定的权利。本案的争议焦点为某保险公司是否能以疾病观察期及既往症为由免除其保险责任。
本案中，仉XX认可投保人北京市海淀区羊坊店街道办事处在投保单及团体人身保险告知书中加盖公章的真实性，但主张投保人北京市海淀区羊坊店街道办事处在投保单加盖公章时，该投保单中“特别约定”一栏为空白，且投保时投保人北京市海淀区羊坊店街道办事处未收到某保险公司提供的保险条款，仉XX举证提交的保险条款是投保后与保险单一同收到的，因此不能证明某保险公司就本案所涉保险条款及免责条款尽到提示说明义务。一审法院认为，本案所涉保险单“特别约定”一栏明确记载：“1、疾病医疗等待期为30天。2、既往症：不承担被保险人投保前既往症。”与投保单中“特别约定”一栏的内容相符。并且，附加团体疾病医疗（A款）（H2014）条款第2.3条“疾病观察期”及第2.6条“责任免除”部分，以黑体字加粗或阴影的形式明确记载了被保险人在投保前已患有的疾病及疾病观察期内发生的疾病为保险责任免除的范围。并且，投保单“投保人声明”一栏记载：“投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对某保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。”下方投保人签章处加盖“北京市海淀区羊坊店街道办事处”公章。虽然仉XX主张投保人在投保单上签章时，投保单的“特别约定”一栏为空白，且保险条款是在投保后某保险公司才向其送达的，但其证据不足以证明其上述主张，投保人在投保单加盖公章的行为应理解为其是在“已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对某保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保”情况下进行的，故一审法院对仉XX的上述主张不予支持。一审法院认定某保险公司已明确说明了保险条款特别是免责条款内容，故本案所涉保险条款包括免责条款合法有效。
最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，附加团体疾病医疗（A款）（H2014）条款第3.2条“保险金申请”约定：“申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同或其他保险凭证；……（3）本公司指定的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及住院医疗费用的原始凭证、结算明细表和处方；……以上保险金申请的证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。”某保险公司陈述，在本案所涉保险合同中，其因既往症免责拒赔金额为16920.39元。仉XX认可上述金额及计算方式。一审庭审中，双方当事人均认可在前期理赔时，仉XX已将本案所涉的全部处方及医疗费票据交至某保险公司，但不包括用以证明首次就诊的病历材料。虽然仉XX主张其从未收到过某保险公司发送的理赔结果通知短信，但认可139XXXXXXXX为其使用的电话号码，且经一审法院释明，仉XX不能提供任何包括门诊病历、诊断证明在内的用以证明首次就诊的病历材料。结合上文分析，某保险公司拒绝赔偿16920.39元的主张符合法律规定及合同约定，应予以支持。据此判决：驳回原告仉XX全部诉讼请求。
本院另查明，证人孙某以北京中芯标准科技有限公司（更名前为北京中科智达人力资源管理顾问有限公司）保险部经理的身份出庭作证，同时提交了一份北京中科智达人力资源管理顾问有限公司与某保险公司签订的《兼业保险代理协议》，证实其本人具有保险代理人身份，具体经办本案所涉保险合同业务，并再次强调办理投保时未向投保人送达过保险条款和免责条款，投保单中“特别约定”一栏为空白。
某保险公司对《兼业保险代理协议》的真实性及孙某系北京中科智达人力资源管理顾问有限公司员工并无异议，但认为投保单上加盖有投保人和兼业代理公司的公章，说明两者均已经知悉或收到保险条款，明确保险条款内容，证人作为保险代理人亦应对投保人尽到提示说明义务，故对《兼业保险代理协议》的证明目的及证人证言的真实性均不予认可。
本院认为：《中华人民共和国保险法》第一百二十七条第一款规定，保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。同时，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。某保险公司未提交证据证明其就保险条款中的免责条款的概念、内容及其法律后果已经向投保人履行了明确说明义务，故该免责条款对被保险人不产生效力。
根据查明的事实，证人孙某具有保险代理人身份，并具体负责办理本案所涉保险合同的保险业务，其在一审、二审期间均陈述办理投保时未向投保人送达过保险条款和免责条款，投保单中“特别约定”一栏为空白。即投保时并无“特别约定”一栏中所记载的免责条款，更无从进行提示、说明。某保险公司虽对证人证言的真实性不予认可，但未能提供充分有效证据加以反驳，且即使系保险代理人的个人行为导致相应后果，亦应由某保险公司对此承担责任。鉴于某保险公司认可因既往症免责拒赔金额为16920.39元，故对于仉XX要求某保险公司支付理赔款16920.39元的上诉请求，本院予以支持。对于仉XX要求某保险公司支付利息的上诉请求，缺乏明确的合同和法律依据，故不予支持。
综上，一审判决关于某保险公司已明确说明了保险条款特别是免责条款内容的认定有误，本院依据新的事实证据情况予以改判。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销北京铁路运输法院（2017）京7101民初986号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效后十日内支付仉XX保险金16920.39元；
三、驳回仉XX的其他诉讼请求和上诉请求。
一审案件受理费112元，由某保险公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费223元，由某保险公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。
本判决为终审判决。
审判长　　温志军
审判员　　高　晶
审判员　　王　翔
二〇一八年四月十八日
书记员刘爽