（2016）渝02民终2010号 人身保险合同纠纷 二审 民事 重庆市第二中级人民法院 2016-10-28

上诉人（原审被告）：甲保险公司，住所地重庆市。
法定代表人钟顶，系公司经理。
委托诉讼代理人：涂X，重庆中渡律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：赵XX，男，汉族，住重庆市巫溪县。
委托诉讼代理人：邓XX，重庆市云阳县青龙法律服务所法律工作者。
原审第三人王昆勇，男，汉族，住重庆市云阳县。
原审第三人向可成，男，汉族，住重庆市开县。
上诉人因与被上诉人赵XX、原审第三人王昆勇、向可成人身保险合同纠纷一案，不服重庆市云阳县人民法院于2016年7月11日作出（2016）渝0235民初173号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月5日立案后，本院依法组成由审判员何洪担任审判长、审判员李学文、代理审判员胡玉婷组成的合议庭对本案进行了审理，书记员陈思静担任法庭记录。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2013年10月15日，第三人王昆勇与案外人重庆廷圆房地产开发有限公司签订了内部承包合同，约定工程名称：万州区铁峰乡箭楼村蓝天雅居休闲会所，工程地点：万州区铁峰乡箭楼村。2013年10月28日第三人王昆勇与向可成签订《工程施工项目合作协议书》，约定共同承包建设万州区铁峰乡箭楼村蓝天雅居1号楼工程。2013年11月5日、11月8日第三人向可成、王昆勇作为投保人分别与被告甲保险公司签订了保单号为：XXX和XXX的《建筑工程团体人身意外伤害保险》保险单，为包括原告赵XX在内的建筑工人投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，两份保险单上载明，投保工程名称：万州区铁峰乡箭楼村蓝天雅居休闲会所；施工地址：万州区；每份保单保险费为11985.00元（按照工程合同造价3‰计价）；投保险种及每人保额分别为：建筑工程团体人身意外伤害保险30万元，附加意外伤害医疗费用保险1.5万元；保险期间1年。其中特别约定：1、本保单承包的工程项目：万州区铁峰乡箭楼村蓝天雅居休闲会所。工程造价399.5万元，本保单所保意外身故、意外残疾保险金额为30万元/每人；附加意外伤害医疗保险保额为1.5万元/每人。……5、对被保险人因治疗所已经支出的必要的合理的、符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币100元免赔后，按80%的比例，在意外伤害医疗保险金额范围内，给付“意外伤害医疗保险金”。6、本保单中所保工程如提前竣工，则保险责任终止。……同时，《永安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2010版）》第二条规定：“凡年龄在18周岁至65周岁，身份健康、能够正常工作或劳动的，在建筑工程施工现场从事建筑管理或施工作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，经保险人审核同意，均可以作为本保险的被保险人，……”。第四条第二项规定：“除在本保险合同中另有约定外，本保险合同的残疾保险金、医疗保险金受益人为被保险人本人”。第六条保险责任规定：“（二）残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险合同列明的相应保险金额给付残疾保险金……（三）被保险人遭受意外伤害事故，并因该意外事故所致伤害而经医院进行必要治疗，保险人就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，在保险合同列明的相应保险金额内，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金……”。该保险条款所列的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）》载明，残疾等级一至七级，七级给付比例为10%。第三人向可成、王昆勇分别于合同签订之日各自向被告甲保险公司缴纳了保费11985.00元。2014年5月22日原告赵XX在万州区铁峰乡箭楼蓝天雅居休闲会所工地搭建钢管架时，不慎从钢管架上摔下受伤，受伤后原告赵XX在重庆市万州区中医院住院和门诊治疗，用去住院医疗费用24275.97元和门诊治疗费350.42元，合计24626.39元，治疗终结后原告赵XX经云阳县司法鉴定所鉴定系九级伤残。诉讼中，被告甲保险公司申请重新鉴定，经重庆市渝东司法鉴定中心鉴定，其结论是：被鉴定人赵XX的伤残程度系十级伤残。2015年5月23日原告赵XX及第三人向可成、王昆勇及案外人姚荣在万州区铁峰乡人民政府安全生产监督管理办公室的主持下达成调解协议，但该协议未履行。后原告赵XX诉至原审法院。请求依法判令：1、判决被告甲保险公司给付原告赵XX人身意外伤害残疾和医疗费用保险金共计139621.12元；2、被告甲保险公司承担本案诉讼费和案件处理过程中的合理费用。
原审法院经审理认为：依法成立的合同受法律保护。第三人与被告分别订立保险合同，对位于万州区铁峰乡箭楼村的万州区铁峰乡箭楼村蓝天雅居休闲会所的工程投保了《建筑工程团体意外伤害保险》，该两份合同是第三人与被告的真实意思表示且未违反法律强制性规定，因此，第三人与被告所订立的人身保险合同依法成立并生效，被告应当按照合同约定向被保险人支付保险金。原告系万州区铁峰乡箭楼村蓝天雅居休闲会所工程施工现场从事施工作业的工人，其在施工过程中受伤，符合保险合同约定的保险事故，故原告有权请求被告给付保险金。第三人与被告所签订的保险合同中，其保险条款给付表一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号），在双方订立合同时已被中国保监会于2013年6月4日废止，且被告亦未在2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作，因此，该给付表不能作为处理案件的依据。第三人向可成、王昆勇与被告所签订的保险条款中没有对“残疾”明确定义，也没有在保险合同中明确约定对七级以下伤残不予赔偿，该保险条款系格式条款，依照合同法第三十条的规定，双方对“残疾”发生分歧的，应当作出有利于被保险人或受益人的解释，现原告提供了司法鉴定机构的鉴定结论，因此，原审法院认定原告已构成残疾，属于有残疾的人。原告的十级伤残在保险合同中没有明确给付比例，基于公平原则，原审法院酌情参照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第七级伤残给付比例10%予以确定。被告辩称按照保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付的意见，原审法院不予采纳。原告关于医疗费保险金的计算有误，原审法院予以调整。经过原审法院计算，原告的伤残保险金为6万元（30万元×10%×2份），医疗费保险金为19541.11元（24626.39元-200元×80%）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第三十条之规定，判决:被告于原审判决生效后十日内给付原告人身意外伤害保险金6万元、医疗费保险金19541.11元，合计79541.11元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3092元，减半收取1546元，由被告负担894元，原告负担652元；重庆市渝东司法鉴定中心鉴定费1000元，由被告负担。
上诉人甲保险公司提起上诉称：1、《永安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2010版）》中的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”应作为处理本案的依据，上诉人不应承担伤残赔偿金。2、本案应当按照上诉人甲保险公司申请的《保险条款》中约定的标准对被上诉人进行伤残鉴定，原审鉴定程序不合法、超越鉴定申请范围，鉴定应为无效3、上诉人甲保险公司申请重新鉴定的鉴定费应当由被上诉人赵XX承担。
被上诉人赵XX答辩称：1、上诉人甲保险公司与第三人王昆勇、向可成签订的保险合同中的人身保险残疾与保险金给付比例表，上诉人甲保险公司没有做出引起投保人注意的提示义务，也没有尽到说明义务；且该给付比例表所列的伤残情形范围较窄，赔偿指数标准过低，明显违背公平原则。保监会2013年6月4日下发的46号文件第六条规定，237号文件废止，上诉人甲保险公司与第三人王昆勇、向可成签订本案保险合同的时间分别为2013年11月5日和11月18日，上诉人甲保险公司应当知道该标准发生了变化，故该给付比例表也应属无效。2、在保险合同中对比例表之外的残疾是否给付残疾保险金未作出约定，在原审法院审理过程中，上诉人甲保险公司要求对被上诉人赵XX受伤等级进行鉴定，结论为十级伤残，被上诉人赵XX因从事施工工作受伤致残，上诉人甲保险公司应当按照约定的保险责任予以赔偿。综上，原审法院判决事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉。
原审第三人王昆勇、向可成一致答辩称：对原审判决没有意见。
本院对原审查明的事实予以确认。
另查明，本案所涉保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系中国人民银行于1998年制定，后中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）发布保监发（1999）237号《关于继续使用的通知》，明确各保险公司在保险条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍然继续按照该《给付比例表》执行。后保监会又于2013年6月4日发布了（保监发（2013）46号）《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知中载明：…五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款的更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号）同时废止。
根据上诉人甲保险公司的上诉请求和被上诉人赵XX、原审第三人王昆勇、向可成的答辩意见归纳本案的争议焦点为：1、本案所涉保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的效力问题，该给付比例表对合同双方是否具有约束力，是否能作为本案确定被上诉人赵XX伤残程度的标准和上诉人甲保险公司给付保险金的标准；2、原审法院鉴定程序是否合法，鉴定结论是否能作为确定本案伤残程度的依据，确定鉴定费由上诉人甲保险公司负担是否正确。
本院认为：根据二审中查明的事实，上诉人甲保险公司做为本案所涉保险合同（格式合同）的提供方，与原审第三人王昆勇、向可成分别签订该保险合同时，向投保人所提供的《永安财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险条款(2010版)》中的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”，已经被中国保监会以保监发（2013）46号通知于2013年6月4日废止，而上诉人甲保险公司在明知该给付比例表已经被废止的情况下，将该给付比例表作为涉及伤残给付的人身保险合同中确定被保险人伤残程度的定义及对应保险金给付比例的标准的行为，明显违背诚实信用的原则。虽然保监发（2013）46号通知第五条规定“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。”，但上诉人甲保险公司也并未提供其在2013年12月31日前已就本案所涉保险合同已完成重新备案和条款更换工作的证据，因此，本案所涉保险合同中“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”属无效条款，对签约双方自始没有约束力，更不能作为本案确定被上诉人赵XX伤残程度的标准和上诉人甲保险公司给付保险金的标准。故上诉人甲保险公司上诉称本案所涉保险合同的签订时间为2013年11月5日和11月8日,仍然可以适用该给付比例表的理由明显不能成立，本院不予支持。
由于本案所涉保险合同中给付比例表已经废止，原审第三人向可成、王昆勇与上诉人甲保险公司就本案所涉保险合同条款中所指的“残疾”程度和保险金给付比例已无明确约定，该合同中也没有对“残疾”进行明确定义，更没有对七级以下伤残不予赔偿的明确约定，因此，在没有明确约定的情况下即只要构成伤残就应当给付保险金。而根据赵XX单方举示的残疾鉴定书，其结论为九级伤残，因上诉人甲保险公司对此提出异议，要求按照前述给付比例表进行重新鉴定，因该给付比例表本身已经作废，不能作为确定本案伤残程度和保险金给付比例的依据，因此原审法院在不能按照上诉人甲保险公司的申请标准进行鉴定的情况下，并未直接采信被上诉人赵XX单方提交的鉴定结论（九级伤残），而是根据公平原则委托鉴定机构依法对被上诉人赵XX的伤残程度进行了重新鉴定，该司法鉴定是为了原审法院依法确认本案的伤残程度和解决双方纷争而为，因此，原审法院就鉴定的程序是合法的。鉴定机构在保险合同中没有明确约定伤残程度等级标准的情况下，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准对被上诉人赵XX的伤残等级进行鉴定并作出结论，在本案上诉人甲保险公司无其他依据情况下，原审法院将该鉴定结论作为确定本案伤残程度的依据予以采信并无不当，本院对此予以确认。在确定被上诉人赵XX伤残程度为十级伤残后，鉴于保险合同中没有对十级伤残的保险金给付比例进行明确约定，本院根据公平原则参照本案所涉给付比例表废止后上诉人甲保险公司现在使用的“人身保险伤残评定标准”中就伤残程度第十级对应的保险金给付比例10%的约定予以赔偿，而原审法院对此的判决也是正确的。故上诉人甲保险公司上诉称给付比例表应当作为鉴定依据、原审鉴定程序不合法、超越鉴定申请范围，鉴定无效的理由不能成立，本院不予支持。
本案所涉鉴定费的分担系原审法院根据查明的事实和双方的过错责任而依法进行的划分，原审法院将该费用判令由上诉人甲保险公司负担并无不当，本院对此予以确认。故上诉人甲保险公司上诉称原审法院鉴定程序不合法，该鉴定结论不能作为本案定案依据，不应承担鉴定费的理由均不能成立，本院均不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，上诉人甲保险公司的上诉理由均不能成立，据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1788元，由上诉人甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　何　洪
审　判　员　　李学文
代理审判员　　胡玉婷
二一六年十月二十八日
书　记　员　　陈思静