（2017）赣0902民初4953号 人身保险合同纠纷 一审 民事 宜春市袁州区人民法院 2017-12-27

原告：柳XX，男，汉族，宜春市袁州区人，住宜春市袁州区，
原告：易XX，女，汉族，宜春市袁州区人，住宜春市袁州区，
委托诉讼代理人：张XX，江西省宜春市法律援助中心法律工作者。
某保险公司：某保险公司，住的地：宜春市袁州区袁山大道中路18号，统一社会信用代码：91360902860960XXXX。
委托诉讼代理人：熊XX，江西利元律师事务所律师。
原告柳XX、易XX（以下简称两原告）与某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年10月12日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。两原告的委托诉讼代理人张XX、某保险公司的委托诉讼代理人熊XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、判令某保险公司在“学生意外伤害保险”限额内立即支付柳佩萱疾病身故赔偿金15000元、疾病住院医疗费赔偿金80000元，合计：95000元；2、本案诉讼费由某保险公司承担。庭审过程中，原告变更第1项诉讼请求为：判令某保险公司在保险限额内立即支付柳佩萱疾病身故赔偿金40000元、疾病住院医疗费赔偿金49525.22元，共计89525.22元。事实和理由：2016年11月8日，两原告在校就读的女儿柳佩萱因重病无治疗价值出院，继而病逝。柳佩萱就读的宜阳学校为其在某保险公司公司购置了学生意外伤害保险，按照保单约定，某保险公司应依法支付诉请保险限额赔偿金。但某保险公司拒不履行保险约定。根据《保险法》规定，原告只有依法向法院提出诉讼，请求法院准许原告之所诉。
某保险公司辩称：1、原告方带病投保，且提供虚假的证明材料进行理赔，违反了保险法的诚信原则和射幸原则，且带病投保行为没有向保险人履行如实告知义务，故保险人有权拒赔。2、原告方发生的医疗费中，已从医保报销了38111.07元，应当予以扣除，剩余费用应按保险条款约定的比例赔付，其中免赔额100元，给付比例为：100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%。
本院经审理认定事实如下：涉案保险合同的被保险人柳佩萱系两原告的女儿，曾为宜春市宜阳学校八年级一班学生，学校统一组织为全体学生购买《学生、幼儿意外伤害身故保险》（保单号：PEXXX01636220000000218-000001至PEXXX01636220000000218-002340），柳佩萱为其中一位被保险人，两原告为柳佩萱交纳保险费70元。保险合同约定：疾病身故给付，每人保险金额40000元，等待期90日；疾病住院费用补偿，每人保险金额60000元，等待期90日，每次事故免赔额100元；保险期间自2016年3月1日零时起至2017年2月28日二十四时止。同时，保险单的特别约定还载明：“……3、疾病住院医疗，免赔额100元，给付比例为：100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%。……5、被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”另外，在某保险公司当庭作为证据提交的学生安康保险投保告知单中对附加学生、幼儿疾病身故保险条款作了如下约定：在保险期间内，被保险人在本附加险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）患上疾病并在保险期间内因该疾病身故的，保险人按保险单载明的该附加合同项下的保险金额给付保险金，对该被保险人的保险责任终止；因既往病症及其并发症身故的,保险人不承担给付保险金责任。但上述投保告知单并未由被保险人或其家长签字。
合同签订后，被保险人柳佩萱于2016年10月12日因小脑髓母细胞瘤入住南方医科大学南方医院治疗，于2016年11月8日出院，住院共花费医疗费80707元，其中通过居民医保报销31181.78元，实际自付医疗费49525.22元。2017年5月11日，柳佩萱因上述病症死亡。
保险事故发生后，被保险人父母即本案两原告向某保险公司申请理赔，但某保险公司调查发现，被保险人曾于2012年患小脑髓母细胞瘤入院治疗，申请休学一年，因此2013年-2014年期间被保险人曾中断投保，故某保险公司以两原告隐瞒病情带病投保，且提供虚假证明材料进行理赔为由，拒绝理赔。
以上事实，有原告提供的身份证、南方医科大学南方医院疾病证明书、出院小结、出院通知书、报告单、宜春市人民医院疾病证明书、体学申请书、医疗费发票、用药清单、宜阳学校证明、医保报销单、医学证明书及死亡证明，某保险公司提供的《学生、幼儿意外伤害身保险汇交承保确认书》、《学生安康保险投保告知单》及庭审笔录在卷佐证。
本院认为：被保险人柳佩萱通过学校向某保险公司交纳了保险费，某保险公司向学校出具《学生、幼儿意外伤害身保险汇交承保确认书》，被保险人柳佩萱与某保险公司间形成了法律上的保险合同关系。
某保险公司在本案中提供的《学生安康保险投保告知单》为事先拟定的格式合同，作为提供格式条款的某保险公司，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利义务，如实告知保险合同的内容，特别是免责、限责条款，应当在订阅合同时提请对方特别注意，作出明确的说明或特别的解释，但本案保险合同的签订是由某保险公司委托被保险人所在学校进行统一收费，某保险公司仅委派少数业务员协助处理，并未履行上述义务，且某保险公司亦未提供证据证实其向被保险人送达过保险条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。庭审中某保险公司并不能举证证明其在签订合同时询问了被保险人的健康状况，且庭审中保险人称事后才发现被保险人曾因病休学，而该情况完全属于某保险公司可了解事项，故根据上述法律规定，被保险人并未违反如实告知义务，某保险公司辩称被保险人带病投保，未履行如实告知义务，故保险人有权拒赔，本院不予采信。
根据《学生、幼儿意外伤害身保险汇交承保确认书》及《学生安康保险投保告知单》的约定，被保险人只有在保险期间内疾病身故的，保险人才给付疾病身故保险金，而被保险人疾病身故的时间未在保险期间内，故原告主张某保险公司给付疾病身故赔偿金40000元，本院不予支持。
被保险人在保险期间内住院治疗花费80707元，两原告提供的医疗保险报账单据显示居民医保报销医疗费31181.78元，某保险公司辩称两原告报销医疗费38111.07元，属对医疗保险报账单据理解错误，在保险期间内，扣除已报销的医疗费31181.78元，两原告为被保险人还支付医疗费49525.22元，故原告主张某保险公司应给付疾病住院医疗费赔偿款49525.22元，于法有据，本院予以支持。某保险公司辩称应按保险特别条款约定的给付比例向两原告给付疾病住院医疗费，但根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，某保险公司未提供证据证明其以书面或口头形式向投保人就给付比例作出提示或明确说明，该条款不产生效力，故本院对某保险公司的该辩称不予采信。
综上所述，两原告要求某保险公司给付柳佩萱疾病身故赔偿款40000元、疾病住院医疗费赔偿款49525.22元的诉请，本院仅支持某保险公司向两原告给付疾病住院医疗费49525.22元。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第四十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：
一、限某保险公司某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告柳XX、易XX给付柳佩萱疾病住院医疗费理赔款49525.22元。
二、驳回原告柳XX、易XX的其它诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2175元，减半收取计1087.5元，由原告柳XX、易XX负担487.5元，由某保险公司某保险公司负担600元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院（在递交上诉状之日起七日内，预交上诉案件受理费2175元，款汇至江西省宜春市中级人民法院，账号：14×××07；开户行：中国农业银行宜春经济开发区支行。如逾期未交纳，按自动撤回上诉处理）。
审判员　易艳华
二〇一七年十二月二十七日
代书记员　曹淑金