（2017）鄂12民终792号 人身保险合同纠纷 二审 民事 咸宁市中级人民法院 2017-12-05

上诉人（原审被告）：甲保险公司，住所地湖北省武汉市武昌区。
主要负责人：庄XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：章XX，男，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）：赤壁市蒲圻建筑工程公司，住所地湖北省赤壁市。
法定代表人：杨XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：明X，湖北文喆律师事务所律师。
原审第三人：熊XX，男，汉族，住湖北省赤壁市。
上诉人因与被上诉人赤壁市蒲圻建筑工程公司（以下简称蒲圻建筑公司）、原审第三人熊XX人身保险合同纠纷一案，不服湖北省赤壁市人民法院（2017）鄂1281民初691号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月28日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
甲保险公司上诉请求：请求撤销原审判决，发回重审或者依法改判，并由被上诉人承担本案的诉讼费用。事实与理由：1.原告主体并不适格，第三人熊XX并未向上诉人提起过索赔，也没有提供建设安全监管部门或安监部门的事故证明，被上诉人在本案诉讼过程中承担的是连带赔偿责任，没有证据证明被上诉人已经向熊XX履行了赔偿责任，且本案为保险合同纠纷，被上诉人不具原告主体资格；2.被上诉人提供的保险单与上诉人提供的投保单中出现特别约定不一致的地方，一审法院据此以被上诉人提供的保单为准，属于适用法律错误；3.熊XX的伤残鉴定结论明显与事实不符，一审法院对此未作审理也未告知上诉人在指定的期限内申请重新鉴定，违反法定程序。
蒲圻建筑公司辩称，1.被上诉人协助原审第三人熊XX向上诉人提出过赔付保险金的请求，上诉人拒赔；2.上诉人与被上诉人系保险合同关系，原审第三人熊XX系被上诉人的施工人员，发生保险事故后，一审法院已将被上诉人纳入被执行人，被上诉人也向一审法院缴纳了相应的保证金；3.上诉人出具的保险单抄件，是上诉人根据其系统所记载的内容向被上诉人出具的，且该抄件盖有上诉人的公章；4.上诉人在一审时未对熊XX的鉴定结论提出重新鉴定的申请，一审法院认定该鉴定报告，符合相关的法律规定。
原审第三人熊XX未提交陈述意见。
蒲圻建筑公司向一审法院起诉请求：请求判令甲保险公司在承保的范围内向第三人熊XX支付保险金73581.9元，并承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实：2014年10月13日，蒲圻建筑公司因承建赤壁沃尔玛商业步行街东区工程，向甲保险公司购买建筑施工人员团体人身意外伤害保险，保险期限为2014年10月16日至2016年11月16日，投保险种为：主险建筑工程团体人身意外伤害保险，身故/伤残保险金赔偿限额350000元、附加医疗险，赔偿限额20000元，蒲圻建筑公司交纳了保险费110000元。甲保险公司向蒲圻建筑公司提供的《建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款》中对意外身故保险金和意外伤残保险金的约定是：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该事故身故的，按基本保险金额给付意外身故保险金。若被保险人身故前本合同已有意外伤残保险金给付，则给付意外身故保险金时应扣除已给付的意外伤残保险金。被保险人因遭受意外伤害，依照《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。蒲圻建筑公司承建该项目后，将部分工程分包给简清良施工。熊XX经简清良聘请从事该工程的木工。2015年4月20日，熊XX在施工过程中不慎摔伤，在赤壁血防医院住院治疗，其伤情经赤壁楚南司法鉴定所法医鉴定为九级伤残。蒲圻建筑公司于2015年10月20日向甲保险公司申请保险索赔，甲保险公司未予赔付。为此，蒲圻建筑公司诉至一审法院。同时查明，蒲圻建筑公司提供的建筑施工人员团体人身意外伤害保险单（抄件）载明：“投保险种为：主险建筑工程团体人身意外伤害保险，每人保险金额350000元、附加医疗险，每人保险金额20000元。特别约定：本保险单适用条款为建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款，意外身故项下保险金额为350000元，意外医疗项下保险金额为20000元”。甲保险公司提供的投保单载明：“保险项目为：主险身故/伤残保险金，赔偿限额350000元、附加医疗保险金，赔偿限额20000元。特别约定：本保险单适用条款为建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款，意外身故项下保险金额为350000元，意外残疾项下保险金额为20000元”。
另查明，熊XX于2015年11月30日向一审法院提起诉讼，请求判令案外人简清良与蒲圻建筑公司赔偿其损失。经一审法院及本院二审终审后，本院于2016年12月29日作出（2016）鄂12民终454号民事判决，简清良赔偿熊XX的损失82266.38元，蒲圻建筑公司承担连带赔偿责任。
一审法院认为，1.关于蒲圻建筑公司的主体资格。依照《中华人民共和国保险法》第十三条的规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立”，蒲圻建筑公司与甲保险公司签订的保险合同合法有效。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条的规定，“起诉必须符合下列条件：（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织”，蒲圻建筑公司作为保险合同的投保人，在甲保险公司不履行保险合同约定的赔付义务时，可以依法向法院提起诉讼，蒲圻建筑公司依法具有原告主体资格。2.关于原告提供的保险单（抄件）与被告提供的投保单中载明的特别约定不一致的效力认定。依照《中华人民共和国保险法》第十三条的规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。”本案中，保险单（抄件）系甲保险公司向蒲圻建筑公司出具的保险凭证，其所载明的合同内容系甲保险公司的电脑数据系统在保险合同签订后反映的合同内容，而投保单系双方签订保险合同时甲保险公司向蒲圻建筑公司提供的格式条款合同，两份证据所载明的特别约定不一致，争议的焦点为：是否特别约定意外伤残保险金的基本保险金额为20000元依照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”、《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，甲保险公司提供的投保单上载明的特别约定“意外残疾项下保险金额为20000元”的内容明显不符合蒲圻建筑公司购买该保险的真实意图，结合双方订立的保险条款中对意外身故保险金和意外伤残保险金的赔偿约定，以及蒲圻建筑公司所缴纳保险费对应的计算费率可以确定：意外身故和意外伤残的保险金最高限额为350000元，对意外伤残保险金的赔偿金额为基本保险金额乘以伤残等级相对应的给付比例。故对甲保险公司辩称的意外伤残保险金额为20000元的意见不予采纳。蒲圻建筑公司为建筑施工人员购买的团体人身意外伤害保险包含了意外身故和意外伤残保险，建筑施工人员在施工过程中意外受伤致残或意外身故的，由甲保险公司在赔偿限额内赔偿损失，另外蒲圻建筑公司购买了附加医疗保险，对意外事故产生的医疗费亦应由甲保险公司在赔偿限额内承担。甲保险公司对熊XX的法医鉴定提出异议，但其未申请重新鉴定，不予采纳。综上，甲保险公司应当依照保险合同的约定，向熊XX赔偿损失。熊XX的伤情经法医鉴定为九级伤残，甲保险公司应赔偿其伤残保险金最高赔偿限额350000元的20%，即70000元、医疗费3581.9元，合计73581.9元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条的规定，判决：甲保险公司向熊XX赔偿伤残保险金70000元、医疗费3581.9元，合计73581.9元，于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1640元，减半收取820元，由甲保险公司负担。
本院二审期间，当事人未提交新证据。本院经审查认为，一审法院查明的事实与二审查明的相符，本院继续予以确认。
本院认为，本案争议的焦点问题为：1.蒲圻建筑公司是否是本案适格的原告；2.保险合同记载的内容不一致，应如何认定；3.对熊XX伤残程度的鉴定意见，是否应予采信。
关于争议焦点1，蒲圻建筑公司为其建筑施工人员与甲保险公司订立建筑工程团体人身意外伤害保险合同，该保险合同意思表示真实，合法有效，双方当事人均应依约履行。该保险合同的投保人为蒲圻建筑公司，被保险人为在施工现场或施工指定的生活区域内从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员。根据《鼎和财产保险股份有限公司建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款》的约定，在保险期间内，被保险人从事建筑施工工作，或在施工现场、施工指定的生活区域内遭受意外伤害，保险人应依约给付保险金。因熊XX起诉蒲圻建筑公司、案外人简清良提供劳务者受害责任纠纷一案，本院作出的（2016）鄂12民终454号民事判决，判决简清良赔偿熊XX损失82266.38元，蒲圻建筑公司承担连带赔偿责任。则投保人蒲圻建筑公司就其应支付给熊XX的赔偿损失，有权向保险人甲保险公司提起给付保险金之诉，蒲圻建筑公司是本案人身保险合同纠纷中适格的原告。
关于争议焦点2，根据甲保险公司提供的投保单可以看出，该投保单上载明的投保范围为非格式条款，内容可选，蒲圻建筑公司与甲保险公司选择的投保范围为：“主险身故／伤残保险金赔偿限额35万元，附加险医疗保险金2万元”，投保单特别约定一栏载明：“意外身故项下保险金额为35万元，意外残疾项下保险金额为2万元”，该约定内容为固定化格式。因该特别约定内容与投保范围不符，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条的规定，保险合同中非格式条款与格式条款记载的内容不一致，以非格式条款为准，故本案的投保范围应认定为身故／伤残保险金赔偿限额35万元，附加险医疗保险金2万元，甲保险公司认为该保险合同的投保范围为意外残疾项下保险金额2万元的上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于争议焦点3，甲保险公司上诉提出，熊XX的鉴定结论与伤情不符，熊XX不构成伤残。就熊XX的伤残程度，赤壁楚南法医司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，该鉴定意见书载明：“2015年10月22日赤壁市人民医院DX报告单（DX号X72269），右侧第7、8、9、10、11肋骨骨折。2015年8月17日赤壁血防医院DR报告单，右侧第7、8、9、10、11肋骨多根多处骨折”，认定“熊XX的伤构成九级伤残”。甲保险公司在一审诉讼时对此提出异议，却明确表示不申请重新鉴定，则其请求不采信该鉴定意见书的上诉理由，本院不予支持。
综上所述，甲保险公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1840元，由甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　赵　斌
审判员　汤兆光
审判员　李　伟
二〇一七年十二月五日
书记员　杨　锐