（2017）粤20民终366号 人身保险合同纠纷 二审 民事 中山市中级人民法院 2017-04-17

上诉人（原审原告）：袁XX，男，汉族，住广东省中山市。
委托诉讼代理人：刘X，广东南鹏展法律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地广东省中山市。
主要负责人：郑XX，该支公司总经理。
委托诉讼代理人：梁XX，男，该支公司员工。
上诉人袁XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第二人民法院（2016）粤2072民初4903号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月22日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
袁XX上诉请求：撤销一审判决，改判某保险公司向袁XX支付保险理赔款20万元及逾期利息（自起诉之日起按中国人民银行同期同类贷款利率计息）。事实和理由：（一）一审判决认定事实不清。首先，某保险公司在销售保险时未能按规定要求袁XX填写投保单，保险单的正本上也没有袁XX的任何签单确认。某保险公司未充分告知该雇主责任险的理赔范围，没有履行条款内容的告知义务。某保险公司称袁XX填写了投保单但却未提交证据予以证明。事实上，某保险公司员工在向袁XX推销该雇主责任险时，明确告知袁XX只要是雇主依法承担了赔偿责任，该保险均可以理赔。且在本案事故发生后，某保险公司到场员工亦确认本案可理赔，袁XX是基于此才与死者家属达成和解。其次，某保险公司没有向袁XX交付保险条款文本，且某保险公司保险条款适用混乱。保险单正面显示执行《雇主责任保险条款（A）款》，袁XX从未收到该《雇主责任保险条款（A）款》条款，且某保险公司在本案中提交的《雇主责任保险条款（A）款》内容与保险单背面所附的保险条款内容不一致。最后，死者钟某在袁XX工厂工作多年，不能排除其死亡与工作有关的职业病导致。且保险单背面保险条款第五条约定保险人不负赔偿包括“在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”的情形，该条款应理解为投保时患病不赔，但投保后患病死亡的就不能免责了。（二）一审法院直接适用保险单背面的保险条款，但没有让某保险公司解释为何有两种不同条款。某保险公司只有尽到提示及明确说明义务才可以适用相关条款，免除某保险公司的赔偿责任。
某保险公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。
袁XX向一审法院起诉请求：某保险公司向袁XX支付保险理赔款20万元及逾期利息（按中国人民银行同期贷款利率，自起诉之日起计算至清偿之日止）。
一审法院认定事实：袁XX系中山市古镇钻禧照明电器厂的经营者，中山市古镇钻禧照明电器厂于2013年8月9日变更为中山市横栏镇钻禧照明电器厂。2014年9月16日，袁XX以中山市古镇钻禧照明电器厂作为被保险人向某保险公司投保了《雇主责任保险》，该保险单（正本）正面显示被保险人的工作人员人数50人，每人伤亡保险赔偿限额为20万；医疗费用每人意外医疗赔偿限额2万，保险费合计22500元；保险期间自2014年9月17日至2015年9月16日；特别约定中第4点约定：职业病为保险除外责任，其余按条款执行；第6点约定本保单承保险种为雇主责任保险，执行永安保险（备案）【2013】（主）39号《雇主责任保险条款（A款）》，具体条款后附，以加盖保单专用章的永安保险（备案）。在保险单（正本）背面附有《雇主责任保险条款》，其中保险责任中第三条约定：在本保险合同期间内，被保险人的雇员在从事保险单所载明的工作时，因过失导致意外事故，或患有与工作有关的国家规定职业性疾病，造成雇员的人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。2015年3月10日，袁XX经营的中山市横栏镇钻禧照明电器厂的员工钟某在保安室值班时发生死亡事故，据中山市公安局横栏分局出具的《死亡医学证明书》显示导致死亡的直接病因为病理性死亡。此事在中山市横栏镇劳动争议调解委员会的主持下，用人单位中山市横栏镇钻禧照明电器厂与死者钟某的家属协商达成《调解协议书》，确认钟某于2015年3月10日在保安室突发疾病死亡，中山市横栏镇钻禧照明电器厂同意于2015年3月30日前支付钟某的家属工伤补偿待遇款515000元。该协议由一审法院于2015年3月19日以民事裁定书进行了司法确认。2015年3月21日，中山市横栏镇钻禧照明电器厂支付了全部补偿待遇款515000元。之后袁XX以在某保险公司处投保了雇主责任保险要求理赔，但遭到某保险公司拒赔。2015年5月6日，袁XX向一审法院提出前述诉求。
一审法院认为，袁XX在某保险公司处投保了雇主责任保险，双方形成了保险合同关系。其中《雇主责任保险条款》保险责任中第三条约定：在本保险合同期间内，被保险人的雇员在从事保险单所载明的工作时，因过失导致意外事故，或患有与工作有关的国家规定职业性疾病，造成雇员的人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。本案中，《死亡医学证明书》显示导致钟某死亡的直接病因为病理性死亡，《调解协议书》及民事裁定书也确认钟某突发疾病死亡的事实，一审法院对此予以确认。根据保险责任条款规定，保险人负责赔偿的范围包括因过失导致意外事故，或患有与工作有关的国家规定职业性疾病，造成雇员的人身伤亡的情形。而病理性死亡并不属于以上情形。故袁XX要求某保险公司按保险合同约定支付保险理赔款20万元，理据不足，一审法院不予支持。某保险公司的抗辩理由成立，一审法院予以采纳。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回袁XX的诉讼请求。案件受理费4300元，减半收取2150元，由袁XX负担。
二审期间，当事人未提交新证据。本院对一审判决查明事实部分予以确认。另查，涉案保险单背面所附雇主责任保险条款第五条约定“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（十）在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。”某保险公司主张其有就保险责任范围条款及免责条款向袁XX明确说明，但未提供证据予以证实，且未向本院提交涉案保险投保单。
本院认为，保险单正面特别约定栏载明涉案保险执行《雇主责任保险条款（A）款》，但某保险公司诉讼中提交的《雇主责任保险条款（A）款》与保险单背面所附雇主责任保险条款内容不一致，而某保险公司未举证其向袁XX送达了《雇主责任保险条款（A）款》，故本院认为涉案保险合同应以保险单背面所附条款约定为准。虽然保险单背面所附雇主责任保险条款第三条约定的保险责任范围是“患有与工作有关的国家规定的职业性疾病”，但其在第五条的责任免除中并未明确将雇员的病理性死亡列入责任免除范围。甚至，第五条第（十）项约定仅将“在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作”导致的死亡列入责任免除范围，此种表述容易导致一种解读，即投保时未患病而在工作时间工作岗位上因病死亡的，不在责任免除范围内，即保险人应对此种情况予以理赔。同时，对于非保险专业人士的投保人袁XX而言，将雇主责任险理解为雇主因工作时间工作岗位向雇员的赔偿均属保险理赔范围是符合常理。而某保险公司又未举证证明其明确向袁XX告知工作时间工作岗位上的病理性死亡不属于其理赔范围。本院认为，某保险公司提供的保险条款为格式条款，但某保险公司并未就涉案合同保险条款向袁XX作出说明，而保险条款内容对病理性死亡是否属于保险责任范围存在不清晰的表述，且袁XX作为雇主投保雇主责任险的合同目的即是要求保险公司对其因雇员产生的赔偿损失提供减少损失的保险保障，现袁XX因其雇员在工作时间工作岗位上发病去世已实际支付了515000元。综上，本院认定，某保险公司应向袁XX支付雇主责任保险死亡赔偿款20万元及起诉之日起按中国人民银行同期同类贷款利率计付的利息损失。
综上所述，袁XX的上诉请求成立，本院予以维持。一审判决认定事实部分存在错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：
一、撤销广东省中山市第二人民法院（2016）粤2072民初4903号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效之日起七日内向袁XX支付保险金20万元及自2016年5月6日起至实际清偿之日止按中国人民银行同期贷款利率计付的利息。
如果未按本判决指定的履行期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4300元，减半收取为2150元，由某保险公司负担；二审案件受理费4300元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　姜新林
审　判　员　　胡怡静
代理审判员　　尹四娇
二一七年四月十七日
书　记　员　　胡银芳