（2016）黑0224民初903号 人身保险合同纠纷 一审 民事 泰来县人民法院 2016-06-03

原告泰来县兴隆粮贸有限责任公司
法定代表人陈波职务总经理
委托代理人张世龙。
被告中国人寿财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司。
法定代表人柳斐，该公司总经理。
委托代理人杨晓棠。
原告泰来县兴隆粮贸有限责任公司诉被告中国人寿财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年4月12日立案受理。依法由代理审判员丁品学适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人张世龙、被告委托代理人杨晓棠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告泰来县兴隆粮贸有限责任公司（以下简称兴隆粮贸公司）诉称，2014年11月24日原告在被告处为公司员工投保了“团体人身意外伤害保险”，保险期间自2014年11月25日零时起至2015年11月24日二十四时止。2015年3月10日上午，原告的员工张某在从事劳动时意外受伤，到泰来县人民医院住院治疗，同时原告向被告申请理赔。后被告知张某所受的伤不构成伤残，不同意赔偿。在此期间，张某以提供劳务者受害责任纠纷为由，向泰来县人民法院提起诉讼。经法院审理，认定张某损失为102551.48元，并依法作出判决。判决生效后，原告已向张某赔偿了102551.48元。现原告认为与被告所签定的保险合同合法有效，诉至法院，请求判令被告按合同约定支付赔偿款88682.10元、诉讼费1393.00元、鉴定费3360.00元，合计93435.10元。
被告中国人寿财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称人寿财产保险公司）辩称，一、原告确系在被告处投保了“团体人身意外伤害保险”，其医疗保险限额为25000.00元、意外伤害限额200000.00元，特别约定“对保险人所支出的必要的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100.00元免赔额后，在保险金范围内，按80%比例给付医疗保险金”。二、被告人寿财产保险公司已经如实告知投保的保险条款及特别约定的相关内容，投保人在保险单上盖章确认，并书写的特别约定，确定给付了保险单，并如实告知了保险的相关条款，被告同意按照保险条款所约定的内容对原告进行理赔。按保险条款的约定，张某所受的伤不构成伤残，保险公司不予赔偿。
本案争议的焦点：被告人寿财产保险公司对如何评残及评残标准是否尽到了告知义务。
原告兴隆粮贸公司为证明自己的诉讼主张，向法庭提供如下证据：
证据1、团体人身意外伤害保险单（正本）1份、团体人身意外伤害保险单（抄件）1份、参保人员信息1份、中国人寿财产保险公司团体人身意外伤害保险条款1份，证明：一、原、被告之间形成了团体意外伤害保险合同关系；二、原告在被告处为本公司职工张某等6人投保了人身意外伤害保险，每人2份，被告应按合同约定履行赔偿义务；
证据2、泰来县人民法院〔2015〕泰民初字第406号
民事判决书1份，证明张某在原告与被告的保险合同有效期间内发生意外伤害，事后原告要求被告赔偿，被告拒绝赔偿。张某以提供劳务者受害责任纠纷为由要求原告进行赔偿。经法院审理认定，张某受的伤经司法鉴定为伤残九级，原告赔偿张某医疗费、伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、鉴定诊查费共计人民币102551.48元，同时原告负担了该案诉讼费1393.00元；
证据3、张某为原告出具的收据，证明原告已经按判决书内容履行了相应的赔偿义务；
证据4、齐齐哈尔市XX司法鉴定中心作出齐XX司鉴中心［2015］法鉴字第041号司法鉴定意见书，证明张某所受的伤依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定，已经构成伤残九级，张某是原告雇佣的职工，工作中受到伤害，应按照国家相关部门的规范标准进行评定，不能按照保险合同中所谓的标准进行鉴定；
上述证据证明原告的诉讼请求。
被告人寿财产保险公司对原告兴隆粮贸公司提供的证据1－4真实性均无异议，对原告提交的证据1补充说明，被告已经向原告交付了投保单与保险条款，并在保险条款中特别约定责任免除的内容，并对此部分加重字体颜色向投保人告知了保险条款的内容，伤者张某所受的伤依据原、被告签定的团体人身意外伤害保险合同的约定不构成伤残，故被告不予赔偿。对证据2补充说明，原告提供的判决书为提供劳务者受害责任纠纷，该判决书中确定张某的伤残依据的是《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》作出的，根据原告与被告签定的保险条款的第五条规定，原告评残的标准及给付保险金的比例应按保险条款给付表一进行评定与给付。根据此表的评定标准，张某所受的伤达不到给付保险金的伤残程度，被告不同意按原告提供的判决书内容给付保险金。对证据3补充说明，原告赔偿张某是依据雇员受害赔偿的，不适用本案，本案应适用原、被告间签定的意外伤害保险合同中约定的内容。对证据4补充说明，一、原、被告不是雇佣关系，原告所说的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》不适用本案作为赔偿依据；二、原、被告签定的是团体人身意外伤害保险，附加意外医疗保险，并不是职工工伤保险；三、在原告投保时被告已如实告知了原告相关的保险条款，原告是在理解保险条款的内容及同意保险条款约定的情况下签订了保险合同，故张某所受意外伤害应依据保险条款中约定的标准给付保险金。
被告人寿财产保险公司为证明自己的诉讼主张，向法庭提供如下证据：
证据1、投保单（团体）1份，证明原告投保的保险名称、时间、保额。同时可以证明保险公司已经向原告交付了保险条款，并如实告知了保险条款中的内容，原告在保险单上盖章确认，并有原告所在单位联系人李某书写特别约定确认收到保险条款，并阅读保险条款内容。
证据2、原告所投保的团体人身意外伤害保险受益人名单，其中张某意外伤害保险限额为200000.00元，附加医疗保险限额为25000.00元。
上述证据证明被告的诉讼请求。
原告兴隆粮贸公司对被告人寿财产保险公司提供的证据1－2真实性无异议，对证据1补充说明，伤后评残的标准是专业问题，保险公司不能简单的告知，针对这种专业较强的内容条款，被告应采用特别程序加以告知，被告现在这种告知方式起不到告知的结果。被告所依据的评残标准明显高于国家规范性文件的标准，不能作为被告拒绝赔偿的依据。
另有庭审笔录在卷佐证。
上述原告提交的证据经庭审质证、分析，通过对上述证据的分析、认定，认证如下：
对原告提供的证据1－4、被告提供的证据1、2，因证据来源合法，内容客观真实，与本案有关联性，故予以采纳。
通过对上述证据的分析、认定及双方当事人在庭审中对事实的陈述，认定事实如下：
查明，2014年11月24日，原告兴隆粮贸公司在被告人寿财产保险公司投保了“团体人身意外伤害保险”，被保险人包括原告职工张某在内共六人，支出保险费合计3000.00元。此保险合同投保主险为“团体人身意外伤害保险”，每人保险额度最高为200000.00元，同时此保险投保了附加险“意外伤害医疗费用保险条款”，每人保险额度最高为25000.00元，附加险特别约定“对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100.00元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金”。保险期间为2014年11月25日至2015年11月24日。原告兴隆粮贸公司业务经理李某在签定投保单时，在特别约定一栏中手抄书写“对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100.00元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。投保人确认已收到投保险种的条款，并已经阅读条款内容”。被告人寿财产保险公司在投保单上加盖方形印章，内容“本人确认已收到投保险种的条款，并已经阅读条款内容”，在投保人声明一栏处，原告在被告提供的机打的印刷字体上加盖了公司公章。被告将保险单及团体人身意外伤害保险条款向投保人（原告）送达。
同时查明，被告给付原告的《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》（以下简称保险条款）为被告公司统一印发，该条款第五条约定，被保险人发生意外伤害事故按保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付表》（以下简称给付表）所列的比例乘以保险金额度给付残疾保险金。该第五条字体与整篇保险条款字体无差别。该保险条款的第六条、第七条，责任免除部分被告采用了字体加粗与加黑处理。
再查明，2015年3月10日上午，原告的职工张某在为原告从事劳动时，右足意外被输送机的滚轮挤压受伤。原告当即被送到泰来县人民医院治疗，经诊断为：右足挤压综合症、拇指末节指骨骨折、皮肤挫裂伤。2015年7月6日张某以提供劳务者受害责任纠纷为由，将兴隆粮贸公司诉至本院，诉讼期间张某向本院申请，对自己所受的伤是否构成伤残作出司法鉴定。经本院委托，2015年8月3日，齐齐哈尔市XX司法鉴定中心依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定张某所受伤为伤残九级。2015年11月30日本院经审理作出〔2015〕泰民初字第406号民事判决书，判决书确认张某合理损失为：医疗费38869.38元、伙食补助费2750.00元、误工费11440.00元、护理费7495.70元、鉴定费3360.00元、鉴定检查费100.00元、伤残赔偿金38536.40元，合计人民币102551.48元。原告已赔偿张某各项损失人民币102551.48元。
本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条的规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中原、被告在签订保险合同时，在投保单“特别约定”一栏中，原告业务经理李某手写“对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100.00元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。投保人确认已收到投保险种的条款，并已经阅读条款内容”，可确认被告关于意外伤害医疗费用的免赔额与赔偿比例进行了提示与明确说明，意外伤害医疗费用的计算方式及标准可按双方合同约定计算，张某合理医疗费用为（38869.38元－100元）X80%，即为31015.50元，以超出该保险合同的最高限额，故意外伤害医疗费赔偿金为25000.00元。
关于评定伤残标准问题，原告的职工张某在职业活动中因工负伤，评定伤残标准应依据国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）进行。《保险条款》中的第五条及《给付表》对伤残等级分为七级，从评定标准上明显高于国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，而计算方式（赔偿比例）又低于国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，故该合同的条款属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上述免责条款专业性较强，非专业人士难以理解，而被告仅仅是让原告在投保单的特别约定中手写“投保人确认已收到投保险种的条款，并已经阅读条款内容”字样，并自行加盖“本人确认已收到投保险种的条款，并已经阅读条款内容”的方式作为提示或是告知，关于条款的具体内容则是采用另外向原告送达统一印刷的格式性保险条款。而合同中作为同样免责条款的第六条、第七条采用了字体加黑与加粗方式进行了提示与告知，而对含有免责内容条款的第五条及《给付表》被告未作出明显足以引起投保人注意的提示与告知，且被告未提供证据证明对上述条款内容采用书面或是口头形式向投保人作出告知或是明确说明，故该条款对原告不产生效力。
原告的职工张某在职业活动中因工负伤，评定伤残标准应依据国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）进行，现已评定为伤残九级符合法律规定，故原告已赔偿张某的残疾赔偿金38536.40元，未超出原、被告保险合同的约定，故残疾赔偿金应由被告在团体人身意外伤害保险金额中赔付。
关于原告赔偿张某的鉴定费3360.00元、其中评定残疾等级鉴定费为1120.00元，鉴定检查费100.00元，此两项支出是确认伤者（被保险人）伤残等级而必要合理的支出，故此两项费用应由被告保险公司在保险合同范围内赔偿。
关于原告主张的已向张某赔偿的伙食补助费2750.00元、误工费11440.00元、护理费7495.70元，应由被告在保险合同范围内赔偿的请求，因原、被告在保险合同中未作约定，故该三项的主张本院不予支持。
关于〔2015〕泰民初字第406号案件受理费1393.00元，因该案系对张某作为提供劳务者受害后，作为雇佣者的原告应负担哪些相应各项的赔偿及标准的审理，现原告主张此案件受理费由被告赔偿的主张本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第九条、第十一条一款、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告中国人寿财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司赔偿原告泰来县兴隆粮贸有限责任公司意外伤害医疗费25000.00元、残疾保险金38536.40元、鉴定费1120.00元、鉴定检查费100.00元，合计人民币64756.40元，此款于本判决生效后十日内履行。；
二、驳回原告泰来县兴隆粮贸有限责任公司其他诉讼请求；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1100.00元（原告预交），收取1068.00元，原告泰来县兴隆粮贸有限责任公司自行负担328.00元，被告中国人寿财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担740.00元（于本判决生效后七日内返给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。
本判决生效后，当事人在规定的时限内不履行义务的，对方当事人可向本院申请执行。提出申请执行的期限为本判决规定的履行期限届满后次日起二年内。
代理审判员　　丁品学
二一六年六月三日
书　记　员　　王　爽