（2015）成民终字第09172号 人身保险合同纠纷 二审 民事 成都市中级人民法院 2016-02-24

上诉人（原审被告）:某保险公司。住所地：四川省成都市锦江区、12楼。
法定代表人：金X，公司负责人。
委托代理人：乔XX，女，汉族，住四川省成都市金牛区，系公司员工。
被上诉人（原审原告）：伍XX，男，汉族，住四川省邛崃市。
委托代理人：陈X，四川公生明律师事务所律师。
上诉人与被上诉人伍XX人身保险合同纠纷一案，因某保险公司不服四川省邛崃市人民法院（2015）邛崃民初字第2533号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月8日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年2月24日公开开庭进行了审理。某保险公司的委托代理人乔XX，伍XX的委托代理人陈X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审查明，伍XX于2013年10月28日在某保险公司投保了“锦.如意”个人意外综合保险一份，包含个人意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险等险种。保险期间2013年10月29日零时起至2014年10月28日二十四时止。2014年7月28日，伍XX因交通事故意外受伤，2015年6月16日，伍XX伤情经四川求实司法鉴定所按照新标准评定为七级伤残，花费鉴定费930元。2015年6月16日，伍XX在川大华西医院门诊支出门诊费用1000元。检查项目为：“阴茎勃起神经检查、体感诱发电位、运动诱发电位”。另查明，伍XX与某保险公司签订的保险合同条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为保监会（1999）237号《关于继续使用＜人身保险残疾程度与保险金给付比例表＞的通知》（以下简称237号通知）中使用的给付比例标准。2013年6月4日，中国保监会下发保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（以下简称46号通知）。该46号通知第六条规定：“本通知自下发之日执行，中国保监会《关于继续使用＜人身保险残疾程度与保险金给付比例表＞的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止。”
上述事实，有当事人陈述、保险单、四川求实司法鉴定所鉴定意见书、鉴定费票据、华西医院门诊票据、保监会（2013）46号通知、人身保险伤残评定标准（2013年6月4日发布）经质证予以证实，一审法院予以确认。
一审法院认为，本案争议焦点为伍XX与某保险公司签订的保险合同约定的给付比例表是否有效，是否应当适用新标准。一审法院认为，2013年6月4日，中国保监会下发了46号通知，该通知明确规定从通知下发之日，237号通知同时废止。作为专业保险机构的某保险公司明知1999旧标准已在2013年6月4日废止，仍在2013年10月28日与伍XX签订保险合同时使用已废止的旧标准。新标准与旧标准相比，新标准更科学的划分伤残等级程度、更公平设定保险金给付比例，更好地保护投保人和被保险人的利益。根据《中华人民共和国保险法》第十九条：“采用投保人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）、免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；…。”之规定，某保险公司在保险合同中使用已废止的旧的《给付比例表》，明显缩小了伍XX的人身残疾的赔偿范围，部分免除了保险人的保险责任，应认定为免除保险人责任的条款，该条款无效。某保险公司主张按照保监会46号通知，新标准应从2014年1月1日开始才适用，伍XX与某保险公司签订合同的时间属于空窗期，双方按照旧标准订立合同合法有据的主张，一审法院不予采纳。伍XX受伤是在2014年7月28日，因1999年旧标准已废止，故伍XX按照新标准进行伤残鉴定评定为七级伤残合法有据。根据2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。七级伤残对应的保险金给付比例为40%。故伍XX主张某保险公司应支付保险金40000元，一审法院予以支持。伍XX主张在四川大学华西医院支出检查费1000元，因伍XX无证据证明该检查费系本次受伤产生，且必须支出的合理检查费用，故一审法院不予认可。鉴定费930元不属于保险合同约定的赔付范围，一审法院亦不予认可。据此，按照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十九条，判决：一、锦泰保险有限四川公司于判决书生效之日起10日内支付伍XX保险金40000元；二、驳回伍XX的其他诉讼请求。案件受理费424元，由某保险公司负担。
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉，请求依法撤销一审判决，改判某保险公司不承担赔付责任。其主要理由是：一、一审认定事实不清，中国保监会下发的46号通知第五条明确规定要求保险公司在2013年12月31日前完成新的保险条款备案既更换工作，即在2013年12月31日前已报备的保险产品依旧合法有效。且该通知属于政策性文件，不属于界定合同效力的法律性规范。二、新旧伤残标准对应保险责任不同。上诉人已经根据46号通知制定新的保险产品并于2014年1月1日起取代原有产品进行销售。新标准较旧标准在伤残鉴定上宽松，相应的保险金计算方式也不同。
被上诉人伍XX辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与原审一致，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点问题为：伍XX在案涉保险合同保险期内受伤后以新的伤残等级评定标准评定伤残等级并主张某保险公司依照伤残等级进行赔付是否有法律依据。本院对该焦点评析如下：
伍XX与某保险公司签订的保险合同约定的伤残等级给付比例表系1998年7月11日中国人民银行发布的《中国人民银行关于下发〈人身保险残疾程序与保险金给付比例表〉的通知》〔银发（1998）322号〕中载明《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》，同时，该通知的效力级别为部门规范性文件，时效性为现行有效。据此，本院认为：
1.伍XX与某保险公司签订保险合同系双方真实意思表示，该合同主文条款及其附件对双方均具有合同约束力。该合同明确约定适用的伤残等级评定标准为上述《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》。
2.上述《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》现行有效。保监会的46号通知第五条载明“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。……”，第六条载明“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》〔保监发（1999）237号〕同时废止。”据此，保监会以46号通知取代了237号通知，但并未宣布上述《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》作废。
3.46号通知第二条载明了“保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包括该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。”本案所涉保险合同中选择银发（1998）322号通知中确定的伤残程度评定标准亦符合保监会46号通知的要求。
综上，某保险公司与伍XX签订的保险合同合法有效，其对保险事故发生后应当适用《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》的约定亦合法有效。上诉人某保险公司上诉主张本案应适用《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》进行鉴定并理赔有事实及法律依据，本院予以支持。
综上，一审审理程序合法，但认定事实不清，裁判结果错误，应依法予以纠正。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销四川省邛崃市人民法院（2015）邛崃民初字第2533号民事判决；
二、驳回伍XX的诉讼请求。
一审案件受理费424元，二审案件受理费848元，共计1272元，由伍XX负担。（二审案件受理费848元已由某保险公司垫付，伍XX在履行判决主文义务时一并支付给罗光泽）。
本判决为终审判决。
审　判　长　傅　敏
代理审判员　谢　维
代理审判员　王晓川
二〇一六年二月二十四日
书　记　员　赵青海