（2017）闽04民终214号 人身保险合同纠纷 二审 民事 三明市中级人民法院 2017-03-21

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地三明市梅列区。
负责人：胡XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：叶XX，三元区法律服务中心法律工作者。
被上诉人（原审原告）：周X甲，男，汉族，住三明市梅列区。
法定代理人：周X乙，男，汉族，系周X甲父亲，住三明市梅列区。
法定代理人：付XX，女，汉族，系周X甲母亲，住三明市梅列区。
委托诉讼代理人：谢XX，福建业发律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人周X甲人身保险合同纠纷一案，不服福建省三明市梅列区人民法院（2016）闽0402民初3180号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人叶XX，被上诉人周X甲的委托诉讼代理人谢XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销福建省三明市梅列区人民法院（2016）闽0402民初3180号民事判决并依法改判驳回周X甲全部诉讼请求。事实和理由：根据天安保险公司学生住院医疗补助保险条款第三条保险责任规定，在保险合同有效期内，因初次罹病才属于保险责任范围内，但在本案中，周X甲提供的出院小结中清楚地记录周X甲4年前就已出现过类似病史，故不属于保险责任范围内。
周X甲辩称：1.某保险公司认为周X甲4年前就已出现过类似病史没有事实依据。本案保险合同是某保险公司提供的格式条款合同，并无列明周X甲所患XX表现的症状，且其未能提供相关的证据证明周X甲所患XX是4年前就已经形成，不是初次患病。2.即便周X甲所患XX，属于某保险公司免除责任情形，因某保险公司就免除责任条款未向投保人履行说明和告知义务，该条款不产生效力，亦不能免除某保险公司赔偿责任。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
周X甲向一审法院起诉请求：l.判令某保险公司依学生平安保险合同的规定赔付保险金43069.84元及逾期付款利息损失（自2016年9月26日起计算，按年利率6.15%算至实际付款日止），合计43069.84元；2.本案诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认为，周X甲与某保险公司签订的学生平安保险单是双方当事人真实意思的表示，周X甲按约缴纳了保费，该合同合法有效。学生平安保险单特别约定：XX4.被保险人就医时使用医保卡或新农合结算的，保险人对医保报销剩余且符合医保范围的医疗费用按80%给付。”某保险公司未能提供证据证明周X甲主张的理赔款属于保险除外责任，故某保险公司应按学生平安保险单特别约定的条款进行赔付。周X甲要求某保险公司按年利率6.15%赔偿利息损失，没有法律依据，不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十七条、第二十四条、第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：某保险公司应于判决生效之日起五日内支付周X甲保险赔偿金20839.87元。案件受理费877元，减半收取计439元，由某保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
二审经审理查明：2015年9月份，周X甲购买了某保险公司的学生平安保险（2014版），并于2015年9月19日与某保险公司签订了保险合同，保险期限自2015年9月1日零时起至2016年8月31日二十四时止。周X甲缴纳了保费后，某保险公司依约向周X甲签发了学生平安保险保单。2016年7月5日，周X甲因身体不适到中国人民解放军南京军区福州总医院就诊，2016年7月11日至2016年7月26日住院手术治疗15天，经医院诊断为左侧颞叶局灶性皮质发育不良；《出院小结》载明病史为XX患者于4年前反复出现发作性头晕，持续时间约数分钟，偶伴呕吐，无头痛、无癫痫发作，无发热，无其他不适。”周X甲共支出住院医疗费59969.34元，扣除新型农村合作医疗住院医疗费补偿16899.5元，余下住院医疗费用为43069.84元。
二审中双方当事人争议的焦点为：某保险公司在本案中是否应当承担保险责任的问题。对此，本院认定如下：
本案保险条款XX学生住院医疗补助保险除外责任”中约定：XX被保险人投保本保险之前或在保险观察期内已出现临床症状，并已针对临床症状进行相应的诊疗，在保险观察期后首次确诊的”。讼争除外责任条款关于除外责任情形的表述比较笼统，容易引发争议，主要是对于临床症状如何界定尚不明确。在现实生活中，当事人患病后导致临床症状的情形多种多样，多种病情均有可能出现发作性头晕、偶伴呕吐的临床症状，每个当事人的自身身体素质各不相同，有些当事人因感冒、发烧可能出现头晕、呕吐的症状，甚至醉酒、晕车亦可能出现头晕、呕吐的症状，尤其是在缺乏明确法医学鉴定报告证明的情况下，如何认定XX临床症状”是否属于除外责任情形会引发歧义，往往需要司法进行个案判断。因此，如果要规定头晕、XX变(无论是否近因)均不予赔偿，则需要详细列明各项情形，尽到对投保人的提示与说明义务。在本案中，由于该免责条款的模糊性，究竟是当事人因患左侧颞叶局灶性皮质发育不良，且此前已出现发作性头晕，持续时间约数分钟，偶伴呕吐的临床症状的情形不予理赔，还是当事人出现头晕、XX变均不予理赔，双方当事人产生了争议。根据法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人对合同条款有两种以上解释的，应当采用有利于被保险人和受益人的解释。因此对于上述免责条款，在本案中，本院根据个案具体情况，采用对被保险人有利的限缩性解释，XX种特有的临床症状，并已针对该临床症状进行相应的诊疗，在保险观察期后首次确诊的情形，保险公司才可以拒赔。如上所述，本案被保险人周X甲的病情经病理分析系因大脑皮质及白质结构局部皮层变薄，神经元层状结构紊乱，白质内胶质细胞轻度增生；局部可见少许海马及杏仁核结构，海马齿状回颗粒经胞呈轻度离散，才初步考虑为局灶性皮质发育不良（FCDI型），待免疫组化进一步明确诊断。在保险公司未能证明被保险人周X甲在投保本保险之前或在保险观察期内已出现局灶性皮质发育不良（FCDI型）特有的临床症状，并已针对该临床症状进行相应的诊疗的情况下，某保险公司在本案中应当承担保险责任。
本院认为，周X甲和某保险公司订立的学生平安保险（2014版），是双方当事人真实意思的表达，且不违反合同成立的禁止性规定，合法、有效，双方当事人应当诚实、全面履行。周X甲作为被保险人在保险期限内因患局灶性皮质发育不良（FCDI型）而住院治疗，其有权要求某保险公司在学生住院医疗补助保险责任范围内承担给付保险金责任。一审判决按照学生平安保险单特别约定：XX4.被保险人就医时使用医保卡或新农合结算的，保险人对医保报销剩余且符合医保范围的医疗费用按80%给付。”确定某保险公司应当给付的保险金为20839.87元｛（医疗费59969.34元－新型农村合作医疗补偿16899.5元－自付金额17020元）X80%＝20839.87元｝，并无不当。某保险公司未能提供相关的证据证明周X甲在保险期限内因患局灶性皮质发育不良（FCDI型）而住院治疗属于学生住院医疗补助保险除外责任情形，故其要求撤销一审判决并改判驳回周X甲全部诉讼请求的上诉请求于法无据，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费877元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　王　瑞　峰
审　判　员　吴　树　辉
代理审判员　黄　莉　花
二一七年三月二十一日
书　记　员　陈月虹（代）