（2017）黔26民终1348号 人身保险合同纠纷 二审 民事 黔东南苗族侗族自治州中级人民法院 2017-09-05

上诉人（一审被告）：某保险公司。地址：凯里市。
负责人潘明晶，该公司经理。
委托诉讼代理人：沈X，男，系某保险公司员工，代理权限为一般代理。
被上诉人（一审原告）：贵州地标建筑工程有限公司，地址：施秉县。
法定代表人陈燕，该公司董事长。
委托诉讼代理人：宋XX，施秉县中心法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人贵州地标建筑工程有限公司（以下简称地标公司）人身保险合同纠纷一案，不服贵州省施秉县人民法院作出的（2017）黔2623民初242号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月4日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：1、从保单来看，被上诉人在上诉人处投保了雇主责任险及短期健康保险和意外伤害保险，雇主责任保险的保额为死亡、伤残30万元/每人，医疗费用3万元/每人，短期健康保险和意外伤害保险保额为30万元/每人，医疗费用3万元/每人。本案的被上诉人系上述两种保险的投保人，但其仅为雇主责任险的被保险人，并不是短期健康保险和意外伤害险的被保险人，故被上诉人仅能请求上诉人在雇主责任险的保险限额内赔偿，其请求上诉人在意外伤害险的保险范围内承担赔偿责任系主体不适格。2、雇主责任保险单中明确：医疗费的免赔额为100元，超过100元的部分按80%赔付，医疗费用最长赔偿天数不超过180天，本案中被上诉人垫付的其员工医疗费共计55796.94元，已远超保险合同的医疗费用限额，故上诉人就医疗费仅应承担3万元的赔偿责任。3、雇主责任保险单中明确：意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附的《人身保险伤残评定标准》中意外伤害残疾一致十级的对应比例进行赔偿，本案中伤者的伤残未依据合同的约定标准进行鉴定。4、雇主责任保险单中明确：被保险人从事高处作业时因未绑安全带导致的保险事故属除外责任，对于拒赔事由，上诉人在庭审时提供的投保单等材料证明了上诉人已对免责条款履行了提示和明确告知义务。综上，请求二审法院依法改判，支持上诉人的上诉请求。
被上诉人贵州地标建筑工程有限公司未作答辩。
贵州地标建筑工程有限公司向一审法院起诉请求：被告应在原被告之间签订的保险合同限额内赔偿医疗费55796.94元和一次性工伤赔偿及其他费用163247元（含劳动能力和伤残鉴定费）。
一审法院认定事实：2015年12月22日，经原、被告协商，原告以50名民工“雇主责任”和“短期健康保险和意外伤害保险”100人，以施秉县潘家坝“绿岛国际”建设工程向被告投“平安建筑工程团体意外伤害保险”保险。某保险公司给原告订为“雇主责任30+3”和“意外伤害30+3”，即每位员工伤残或死亡最高赔偿为人身伤害最高60万，医疗费6万。合同签订后，原告向被告交纳了保险金，保险期限为2016年1月1日0时至2016年12月31日24时止。2016年4月16日21时左右，原告的员工刘照琼在绿岛国际16号17层工作时踩到木方，从17层跌落到16层厕所的水泥梁上（约3米高），造成刘照琼严重受伤。经送施秉县人民医院急救后转黔东南州人民医院治疗，经诊断：刘照琼右侧多处肋骨骨折、右侧血气胸、双肺挫伤。为此原告给刘照琼支付了医疗费及其他费用56304.94元。2016年5月14日，经原告申请，“黔东南州人力资源和社会保障局工伤认定办公室”认定刘照琼为工伤。2016年7月29日“黔东南苗族侗族自治州劳动能力鉴定委员会”鉴定刘照琼为“工伤致残程度九级”，同日确认“刘照琼停工留薪期为165天”，即从2016年4月16日至2016年9月27日。2016年9月20日，原告向被告申请给予刘照琼办理理赔事宜。2016年11月1日，刘照琼以各项工伤赔偿共计206230.75元（不含原告已支付的医疗等费）向施秉县劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁。原告在仲裁委员会的协调下，自愿与刘照琼于2016年11月11日达成《工伤补偿协议书》，一次性办结医疗费56304.94元，另一次性补偿刘照琼伤残等费用162000元，并当日予以支付。刘照琼进行伤残鉴定及领取赔偿后，原告再次向被告申请保险理赔，被告于2017年2月27日（注：拒赔通知书为2016年2月27日）给予原告《拒赔通知书》拒绝理赔。原告于2017年3月28日向本院起诉请求被告赔偿医疗费55786.94元和一次性工伤赔偿及其他费用163247元（含劳动能力和伤残鉴定费），并由被告承担本案诉讼费。
一审法院认为：保险合同是指投保人与保险人之间设立、变更、终止保险法律关系的协议。依照原、被告双方签订的保险合同，原告承担向被告交纳保险费的义务，被告应该对保险标的可能遭受的损失承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定的结果通知被保险人或者受益人；…保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”第二十四条规定“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”本案原告的员工刘照琼于2016年4月16日21时左右，在绿岛国际16号17层工作时踩到木方，从17层跌落到16层厕所的水泥梁上，造成刘照琼严重受伤的事故，是在保险期限内发生的事故，事故发生后，原告及时通知了被告，被告也及时到现场进行查看，但并未依法及时作出核定，也未将核定的结果通知被保险人或者受益人，没有在法定期限内向原告发出拒赔通知书，违反法律的规定。因此，被告应当按照双方的约定进行赔偿。即：医疗费经审查为55883.94元，未超过双方约定的赔偿限额，原告请求赔偿医疗费55786.94元，按原告请求，本院予以支持。伤残赔偿金计算为：误工费根据双方签订的保险合同约定刘照琼为建筑工人，因未提供其固定收入证明，按建筑行业平均工资金计算为（42874年÷12月÷30天=119.09元×165天=19649.85元）19649.85元；护理费应按其实际住院天数20天和当地护理行业日平均工资及本院审判实践每天95元计算（20天×95元=1900元）为1900元;住院伙食补助费按其实际住院天数20天和当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天80元计算（20天×80元=1600元）为1600元;营养费根据刘照琼的伤残情况按其实际住院天数20天，每天补助30元计算（20天×30元=600元）为600元；伤残鉴定费520元；残疾赔偿金按双方约定计算（60万元×20%=12万元）为120000元；对于后续治疗费,因原告已与刘照琼达成赔偿协议,并先行履行支付义务,刘照琼已不能再对后续治疗费另行起诉，故根据黔东南州人民医院法医学司法鉴定所的鉴定意见，刘照琼行内固定物取出需住院15至30天，以最低15天计算其费用为：误工费（15天×119.09元=1786.35元）1786.35元,护理费（15天×95元=1425元）1425元,住院伙食补助费（15天×80元=1200元）1200元,营养费（15天×30元=450元）450元;住院费用30000元。伤残费用共计179131.2元，未超过双方约定的赔偿限额。原告请求被告赔偿163247元，按原告请求，本院予以支持。对被告辩称本案中刘照琼是从3米处坠落，3米即属于高处作业，应佩戴安全带；刘照琼在高处作业时未佩戴安全带，属于保险事故除外责任，某保险公司不应承担赔偿责任及医疗赔偿为1.2万元的辩解理由，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，作为免赔条款是免除保险人责任的条款，保险人在与投保人订立保险合同时，应当就该条款与投保人协商一致，或向投保人作明确说明，否则，该规定不发生法律效力，同时也违背保险合同投保人的真实意思表示。所谓明确说明，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。可见明确说明是保险人的法定义务，故保险人应对其明确说明的事实向法庭举证，若保险人不能证明其已向投保人进行了明确说明，则免赔条款依法不产生效力。本案被告某保险公司未向法院提交已向投保人作出明确说明的证据，故该条款不产生效力。故被告以刘照琼是从3米处坠落，3米即属于高处作业，应佩戴安全带；刘照琼在高处作业时未佩戴安全带，属于保险事故除外责任，某保险公司不应承担赔偿责任及医疗赔偿为1.2万元的辩解理由不能成立，本院不予采纳。对被告辩称雇主责任保险合同第十六条特别约定中第五点以及短期健康和意外伤害保险合同特别约定中第六条约定“本保单意外伤害或残疾出现理赔时需提供县级以上建筑安全主管部门出具的确认保险事故有关的证明资料。”在本案中，被答辩人要求某保险公司理赔时出具的理赔资料不齐全，根据保险合同约定，某保险公司应予以拒赔的辩解理由，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第二款“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”的规定，本案原告在要求被告进行理赔时，如果认为原告提交的有关证明和资料不完整，应当依法及时一次性通知原告补充提供，而不能以此作为拒赔的理由。因此，其辩解理由不能成立。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十二条第二款、第二十三条、第二十四条的规定。判决如下：一、被告某保险公司在本判决书生效后十日内支付原告医疗费55786.94元。二、被告某保险公司在本判决书生效后十日内支付原告伤残赔偿金163247元。案件受理费4584元，减半收取2292元，由被告某保险公司负担（未交）。
本院二审期间，上诉人未提交新证据，被上诉人贵州地标建筑工程有限公司提供了一份由其受伤职工刘照琼出具的特别授权理赔并诉讼的情况说明，拟证明刘照琼受伤后被上诉人已经先行赔付刘照琼的各项损失，现刘照琼同意将请求上诉人理赔的权利转移给被上诉人，并特别授权被上诉人代表其以贵州地标建筑工程有限公司名义向上诉人主张理赔及提起诉讼。经质证，上诉人认为刘照琼本人未亲自到场参与质证，对该证据的真实性有异议。本院认为该份情况说明系刘照琼本人签名，且有刘照琼本人的身份证复印件予以应证，其陈述内容与本案有关联性，应予以采信。
本院二审查明的事实与一审一致。
本院认为：1、关于被上诉人系短期健康保险和意外伤害保险的投保人，不是被保险人，其是否能向上诉人主张权利的问题。本案中，被上诉人虽然不是短期健康保险和意外伤害保险的被保险人，但被上诉人作为投保人，在事故发生后已经先行赔付了伤者刘照琼的医药费及伤残赔偿各项费用，且作为被保险人的刘照琼自愿将请求上诉人支付保险金的权利转移给被上诉人，并由被上诉人代其行使，故被上诉人有权请求作为保险人的上诉人按照保险合同的约定支付保险赔偿金。因此，上诉人称被上诉人请求上诉人在短期健康保险和意外伤害保险的保险范围内承担赔偿责任系主体不适格的主张，本院不予支持。
2、关于是否应当按照保险合同约定免除或者减轻上诉人保险责任的问题。本案中，上诉人辩称,按照保险合同的约定，刘照琼是从3米处坠落，3米即属于高处作业，应佩戴安全带，刘照琼在高处作业时未佩戴安全带，属于保险事故除外责任，且保险合同约定医疗费用的免赔额为100元，超过100元部分按80%赔付，对意外伤害残疾赔付标准，按照保险单主险条款所附《人身保险残疾评定标准（行业标准）》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%至10%。对上诉人的辩解意见，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”的规定，上诉人未能提供证据证明其对保险合同约定的免除或减轻其责任的条款已向被上诉人尽到了明确提示、说明义务，因此，保险合同中关于免除或者减轻保险人责任的条款不产生效力，故对上诉人的上述辩解意见，本院不予支持。
综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律和判决正确，应予维持。为此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4584元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　刘　琴
审判员　杨再幸
审判员　沈　智
二〇一七年九月五日
书记员　龙冬冬