（2017）沪01民终1918号 人身保险合同纠纷 二审 民事 上海市第一中级人民法院 2017-05-12

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地上海市。
法定代表人：陈XX，总经理。
委托诉讼代理人：任XX，上海盛沃律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：马XX，男，汉族，住河南省正阳县。
委托诉讼代理人：张XX，上海市理诚律师事务所律师。
委托诉讼代理人：程XX，上海市理诚律师事务所律师。
上诉人为与被上诉人马XX人身保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2016）沪0115民初63037号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月7日立案受理后，依法组成合议庭，于2017年2月23日公开开庭进行了审理。某保险公司委托诉讼代理人任XX及马XX委托诉讼代理人张XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销原审判决，改判驳回马XX原审全部诉讼请求；2、诉讼费由马XX承担。事实与理由：马XX为高空作业，某保险公司不应支付赔偿金。首先，根据马XX提供的照片，卫生间已完成内部装饰，即已安装吊顶，凭此来认定“一层卫生间的高度仅能容纳一层脚手架作业”不合理。其次，根据某保险公司2016年6月去事故现场的调查取证，当时未完成内部装饰，吊顶未完成安装。马XX出险时间为2015年8月17日，当时不可能存在吊顶，马XX提交的照片与出险当时工程进度不符。最后，房屋建造通常同一层面的高度一致，按照某保险公司所摄照片，马XX作业场所可以容纳两层脚手架。某保险公司与伤者的录音材料同样证明存在两层脚手架。
马XX答辩称：请求本院驳回上诉，维持原判。本案焦点是马XX是否属于高空作业，马XX出险当时头部着地，大脑受损，故所作陈述与出险当时的事实并不符。本案不可能存在马XX在超过两米的地方作业的事实，若脚手架是两层，则人不可能站直作业，亦不可能猫着腰作业。
马XX向一审法院起诉请求：1、某保险公司支付意外伤害保险金人民币150,000元（以下币种相同）；2、某保险公司支付意外伤害医疗保险金50,000元；3、某保险公司支付住院津贴10,600元；4、本案诉讼费用由某保险公司支付承担。
一审法院认定事实：马XX系上海XX有限公司（以下简称XX公司）的职工，自2015年6月1日起参加由XX公司分包的位于上海市A中心XX地块的在建工程项目工作，该工程由A公司总承包，岗位为普工。2015年2月，A公司就上述工程向某保险公司投保短期健康保险和意外伤害保险（保单号XXXXXXXXXXXXXXXX8897），被保险人计1,000人，生效日期为2015年2月1日零时起，保险期限为334天，保险责任为意外住院津贴、意外伤害身故和残疾、意外伤害医疗，团体意外伤害保险50万/人，团体意外伤害医疗保险5万元/人，意外住院津贴100元/天，八级伤残对应给付比例为30%。
2015年8月17日，马XX在浦东机场综合保税区公共服务中心一层卫生间作业摔落，被紧急送至上海市浦东新区人民医院抢救，诊断为：左侧额颞顶硬膜下出血，多发脑挫伤并脑内血肿形成，右侧颞部硬膜外出血，创伤性蛛网膜下腔出血，多发性颅骨骨折，颅底骨折，头皮裂伤，肺部感染并胸腔积液，心包积液，双额颞顶颅骨缺损。马XX共四次住院106天，用去医药费389,001.13元。2016年1月15日经浦东新区人力资源和社会保障局认定属工伤。2016年5月6日浦东新区劳动能力鉴定委员会鉴定，马XX因工伤致残程度八级。
2015年8月17日，马XX向平安保险上海分公司报案，后向某保险公司申请理赔。某保险公司于2016年7月19日出具理赔通知书，做出如下理赔决定：“1、不予赔付保险金。2、本公司做出上述决定的理由是：经审核，您本次因头晕导致摔伤不属于合同约定的意外伤害事故，且您此次在无高空作业证的情况下从事高空作业出险属于合同约定的除外责任，故不予给付保险金。”
另查明，编号为XXXXXXXXXXXXXXXX8897保单上显示：“本保险具体免责条款详见所附条款”为保险单中的特别约定，其中第7条约定：“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。”
一审法院认为，A公司就上海市A中心B9-1地块的在建工程项目为马XX向被告投保短期健康保险和意外伤害保险（保单号XXXXXXXXXXXXXXXX8897）系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人理应恪守。
案件的争议焦点为：第一，马XX在浦东机场综合保税区公共服务中心一层卫生间作业摔落是否属于特别约定中所指的特种作业操作引起的意外事故。第二，马XX的事故是否符合保险单中意外伤害的定义。
对第一个争议焦点，马XX认为，自己是普通工，不是特种工，出险地点是在一层卫生间，在墙上打洞时摔落的，并非高空作业。卫生间面积不大，只需要一个固定的，不带轮子的架子，站在一层移动架子就可以作业，不可能有两层移动架。马XX只是由于是头部着地，造成伤害才会那么大。关于马XX与某保险公司电话沟通，马XX认为打电话的时候自己刚出院，神智不清，无法正确陈述自己事发当时的情况。在发生意外同时，马XX马上向某保险公司报案，当时原始报告说是高处掉落，事故报告会写成高空作业摔落是用词不当。某保险公司认为，当时与马XX本人电话沟通，意识清晰，他说自己在两层高的脚手架上，一层是1.7米，2层肯定是3.4米以上。且本人陈述事发当时只带了安全帽，没有带安全绳固定。马XX作业所用的脚手架从平面到地面是1.8米，加上轮子是两米，所以马XX属于特别约定中所指的特种作业操作引起的意外事故。
一审法院认为，短期健康保险和意外伤害保险单特别约定第7条约定：“特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。”《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三条规定：“本规定所称特种作业，是指容易发生事故，对操作者本人、他人的安全健康及设备、设施的安全可能造成重大危害的作业。特种作业的范围由特种作业目录规定。本规定所称特种作业人员，是指直接从事特种作业的从业人员。”特种作业目录第三条规定：“高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。3.1、登高架设作业，指在高处从事脚手架、跨越架架设或拆除的作业。3.2、高处安装、维护、拆除作业，指在高处从事安装、维护、拆除的作业。适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。”
马XX提供的认定工伤决定书中，诊断结论为马XX自己不慎从一层卫生间作业摔落，但马XX与某保险公司均无法提供发生事故当时的现场照片，从某保险公司提供的以成年人身高为参照的脚手架照片来看，一层脚手架不超过两米高。从马XX提供的卫生间照片来看，事故现场一层卫生间的高度仅能容纳一层脚手架作业，无法容纳二层3.4米的脚手架，因此仅凭马XX本人在电话中的口头陈述不能作为认定本案事实依据。并且按照通常理解，一般建筑物室内房间层高三米上下，以坠落高度基准面2米为准，操作人员实际作业区域的高度尚且仅剩一米左右，若脚手架高于2米或者按照某保险公司认为的3.4米，坠落高度基准面至天花板的高度难以容纳一位成年人正常进行建筑作业。
故一审法院认为，某保险公司关于马XX在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业的主张缺乏事实依据，一审法院难以采信。马XX在浦东机场综合保税区公共服务中心一层卫生间室内高处作业摔落不属于特别约定中所指的特种作业操作引起的意外事故。
关于第二项争议焦点，某保险公司认为，意外伤害的定义为外来的、突发的、非本意的、非疾病造成的身体伤害。某保险公司与马XX通话时，马XX称自己头晕，发生事故当时气温较高，可能发生中暑头晕，马XX应该停下来休息，所以其应是可预见到的，所以不属于意外伤害。马XX认为，意外伤害的定义是意志以外的原因，马XX在高处打墙洞摔落不是自己故意或过失造成的伤害。即使头晕也不是意志以内的原因。而且事发当天吃好午饭之后马XX一直休息到下午3点才上班。
一审法院认为，本案事故发生时，即使气温较高导致马XX头晕，但某保险公司无证据证明马XX在一层卫生间高处作业摔落时有疾病或本意造成身体的伤害，因此马XX的事故符合保险单中意外伤害的定义。
关于某保险公司应予赔付的保险费，马XX因本次事故支出医药费389,001.13元，住院106天，经浦东新区劳动能力鉴定委员会鉴定，马XX因工伤致残程度八级。依据保险单特别约定第三条及第九条约定，某保险公司应赔付马XX意外伤害保险金150,000元、意外伤害医疗保险金50,000元、住院津贴10,600元。一审法院认为，马XX发生事故符合涉案保险单保险事故的承保范围，马XX诉请具有事实和法律依据，应予支持。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十八条，判决：某保险公司应于判决生效之日起十日内赔付马XX意外伤害保险金150,000元、意外伤害医疗保险金50,000元、住院津贴10,600元。一审案件受理费4,459元（马XX已预缴），减半收取计2,229.50元，由某保险公司承担，应于判决生效之日起七日内向一审法院缴纳。
本院二审期间，某保险公司及马XX均未提交新的证据。
一审判决查明事实清楚，本院予以确认。
本院认为，某保险公司上诉认为马XX在出险当时属于高空作业，依据涉讼保单中的特别约定，某保险公司不应承担保险责任。首先，关于一审法院认定“一层卫生间的高度仅能容纳一层脚手架作业”是否正确。虽双方均未能提交事发当时的现场照片，但一审法院系在一般建筑物内房间层高三米上下这一常识的基础上，认为按照某保险公司提交的照片中脚手架高度，事发现场卫生间内不可能容纳两层脚手架进行正常作业，由此认为马XX提交的卫生间照片具有较强证明效力。该认定具有事实依据，本院予以确认。其次，某保险公司依据其于2016年6月去事故现场调查取证等照片，认为出险当时卫生间未安装吊顶。对此本院认为，某保险公司取证地点并非事故现场，不同场所施工进度不一致亦为正常，该照片不具有证明效力，相关上诉理由难以成立。最后，关于某保险公司认为同一层面的房间高度一致的观点，本院认为，某保险公司提交的照片中地点显示，该场所类似大堂或大厅，一般建筑物中，通常大堂或大厅的层高高于同层面其他房间，故照片中场所显示的层高不当然等同于事发现场卫生间的层高，某保险公司该主张缺乏事实依据。关于某保险公司提及的录音材料问题，本院认为，马XX因跌落导致脑部受损，在陈述事发过程时出现记忆模糊或认知错误，应属合理，不能仅仅凭此认定当时马XX处于高空作业。
综上所述，一审法院查明事实清楚，适用法律正确，判决结果应予维持。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费人民币4,459元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　胡震远
审判员　　周　欣
审判员　　张冬梅
二〇一七年五月十二日
书记员　　刘凌钒