（2017）湘01民终2038号 人身保险合同纠纷 二审 民事 长沙市中级人民法院 2017-09-25

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖南省长沙市开福区、A3、C、D、E区写字间。
负责人：伍XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：李XX，湖南麓和律师事务所律师。
委托诉讼代理人：高XX，湖南麓和律师事务所实习律师。
被上诉人（原审原告）：甲，男，汉族，住湖南省长沙市望城区。
委托诉讼代理人：黄X，长沙市望城区宏大法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）：乙，女，汉族，住湖南省长沙市望城区。
委托诉讼代理人：黄X，长沙市望城区宏大法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人甲、乙人身保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙市望城区人民法院（2016）湘0112民初2989号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，并改判驳回甲、乙的诉讼请求；2、判令甲、乙承担本案全部诉讼费用。事实与理由：一、一审法院认定事实错误，肖某的死亡原因系自身疾病死亡，根本不属于遭受意外伤害事故所致，根据保险合同约定，自身原因所造成的猝死不属于保险公司的赔偿范围。本案某保险公司和甲、乙所提交死者肖某的病历资料中，均显示死者肖某系自身呼吸衰竭导致心跳骤停，系自身疾病死亡，并不属于保险合同中约定的意外伤害而造成的死亡。一审法院未查明相关事实，简单、轻率的认定死者肖某是意外死亡，不符合客观事实。二、死者肖某和家属对其死亡具有重大过错，是导致肖某死亡的客观原因。2016年6月3日，肖某曾因意识障碍、急性呼吸衰竭送入望城区人民医院治疗，望城区人民医院的出院医嘱中载明“肖某需转上级医院进一步治疗”，但肖某未遵照医嘱转上一级医院治疗，而是采取放任不管的行为回家养病，是导致肖某死亡的根本原因。三、一审法院认定保险公司未尽到注意审查义务明显错误。肖某家属在2016年7月13日晚病发时通知了保险公司，但在未告知保险公司的情形下私自出院，且肖某死亡后家属未告知保险公司参与审查鉴定，而是在肖某火化后才向保险公司理赔，造成保险公司无法对肖某的死亡原因进行审查鉴定。四、从善良风俗的角度出发，保险公司不能对肖某的死亡进行理赔。
甲、乙辩称，一、某保险公司认为投保人死亡原因系自身疾病没有事实依据。长沙市四医院出具的居民死亡医学证明书证实肖某的死亡原因是颅脑损伤，颅内出血，因此，肖某的死亡符合意外险的理赔条件，某保险公司没有相反证据否认上述事实，其上诉理由不成立。二、肖某的家属对于肖某的死亡无过错。肖某2016年6月3日住院后出院，说明肖某病情稳定，健康状况良好，反过来补强证明肖某死于意外，家属对肖某的死亡没有过错。三、原审判决认定保险公司未尽注意、审查义务是正确的。投保人家属在发生意外后当即通知了保险公司，已尽到了投保人的义务，某保险公司没有对死因提出质疑，也没有提出鉴定申请，根据“谁主张，谁举证”的原则，某保险公司应承担举证不能的不利后果。发生意外当时情况紧急，家属为了抢救肖某处于高度紧张和焦虑的状态，肖某的死亡是全家陷入悲痛之中，如还要求家属在出院之前通知保险公司，待保险公司审查鉴定死亡原因，然后提出理赔，在确定保险公司不拒赔后，再处理后事，不符合常理和民俗习惯。
甲、乙向一审法院起诉请求：1、请求判令某保险公司向甲、乙支付保险金249090元；2、判令某保险公司承担本案全部诉讼费用。
一审法院认定的事实：2015年8月16日，肖某支付300元向某保险公司购买3张“意外伤害保险卡A款”，卡号分别为17×××48、17×××47、17×××54，附保险责任范围：意外伤害身故每份金额为80000元，意外伤害残疾每份金额80000元，附加意外伤害医疗保险金额3000元，意外伤害住院津贴保险金额每天30元。保险卡激活截止日期为2016年12月31日。所示保障以本手册相关表述的为准，每一被保险人涉及保险期间重复的最高接受三份投保限制。同时附有《意外伤害保险卡A款》的条文，包括：保险公司声明及告知书，购买或接受馈赠须知，保险利益内容，残疾程度及保险金给付比例表，被保险人职业类别对照表，激活方式及流程，理赔或自助报案程序，保险卡号及密码。当日，肖某购买上述保险卡后即通过网络进行了激活。未指定受益人。肖某有第一顺序继承人甲、乙。2016年7月13日23时30分左右，肖某起床上厕所时在卧室门口不慎摔倒，头部发生碰撞，当场昏迷，送到长沙市望城区人民医院抢救，后即转送长沙市第四医院继续抢救，由于脑部损伤严重，致颅内出血，经抢救无效于2016年7月14日死亡。长沙市第四医院对肖某出院诊断为：1、呼吸心跳骤停查因：脑血管意外、心源性猝死2、心肺复苏术；3、冠心病；4、高血压3级；5、2型糖尿病；6、慢性支气管炎。长沙市第四医院向肖某家属出具的居民死亡医学证明（推断）书上注明死亡原因为颅脑损伤，颅内出血。当日，甲向某保险公司报告肖某死亡的事实。某保险公司没有作出相应的回应，也没有提出对死因进行鉴定的要求等。肖某抢救期间住院1天，共计支出医疗费用7501.07、除去农村合作医疗报销的3323.3元，甲、乙实际支出医疗费用4177.77元。事后，甲、乙向某保险公司申请理赔，2016年9月，某保险公司发出《紫金保险拒赔通知书》。双方酿成纠纷。
一审法院认为，甲、乙与某保险公司对购买3份《意外伤害保险卡A款》保险及该保险约定的权利义务内容均没有争议，双方争议的焦点是投保人肖某死亡事故是否符合保险理赔的条件，保险人紫金财保公司是否应当承担保险责任。从肖某购买《意外伤害保险卡A款》的过程来看，某保险公司没有对肖某是否符合投保条件进行审查，也没有对合同条款向投保人进行解释和说明，而是任由购买保险卡的人任意在网络上进行激活，所以应当认定肖某与某保险公司的保险合同成立并生效；从《意外伤害保险卡A款》内容来看，没有约定投保人应当具有何种条件；在保险利益内容的第二款“保险责任免除事项”第5项“被保险人因流产、分娩、疾病、药物过敏导致的死亡、伤残或医药费用发生”、第13项“各种原因的猝死”，对免除保险责任的约定不明确不具体，没有向投保人进行解释和说明，也没有就免责条款向投保人肖某进行注意提示，而是采以放任的态度；从出现保险事故后的处理过程来看，投保人肖某因摔倒致颅脑损伤、抢救无效死亡，甲向某保险公司报案，某保险公司没有对死亡原因提出质疑，也没有提出鉴定申请或固定证据等，而是放任不理，直到甲、乙申请理赔时才生硬拒绝，过于简单粗暴。综上所述，一审法院认为，肖某的死亡应当认定为系意外事故所致，符合《意外伤害保险卡A款》约定的保险理赔的条件，某保险公司应当依据《意外伤害保险卡A款》约定承担保险责任；某保险公司与肖某之间成立的保险合同是采用格式合同，对免责条款没有尽解释说明和提示注意的义务，该合同条款不产生法律效力，所以某保险公司以肖某系因疾病而非意外事故死亡为由拒绝支付保险赔偿金的理由不能成立；甲、乙请求某保险公司支付249090元意外保险赔偿金的诉讼请求，合情、合理、合法，一审法院应当予以支持。
据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条之规定，判决：一、限某保险公司在判决生效后十日内支付甲、乙保险赔偿金249090元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回甲、乙的其他诉讼请求。案件受理费5036元，因适用简易程序减半收取，实收2518元，由某保险公司负担。
本案二审期间，双方当事人均未提交新证据。
本院二审审理查明：肖某的家属陈述，2016年7月13日23时30分左右，肖某起床上厕所时在卧室门口摔倒在地，神志不清。之后肖某被送至长沙市望城区人民医院抢救，后转至长沙市第四医院继续抢救，于2016年7月14日16时45分出院，出院诊断为：1、呼吸心跳骤停查因：脑血管意外、心源性猝死2、心肺复苏术；3、冠心病；4、高血压3级；5、2型糖尿病；6、慢性支气管炎。出院医嘱：1、建议回当地后仍能继续治疗；2、途中救护车护送；3、随诊。肖某于2016年7月14日去世。某保险公司自认肖某的家属在肖某病发时通知了某保险公司，但主张肖某在未告知某保险公司的情形下擅自出院，肖某死亡后肖某的家属未告知某保险公司参与审查鉴定，而是在肖某火化之后才向某保险公司理赔。本案二审审理查明的其他事实与一审法院审理查明的事实一致。
本院认为，肖某向某保险公司投保的系意外伤害保险，具体而言，当投保人因意外伤害致死或致残时，某保险公司才承担理赔责任。因此，本案的关键在于肖某死亡是否意外伤害造成的。
第一，关于是否存在意外事故。甲、乙为主张肖某死亡是因摔倒造成的，提交了《长沙市第四医院住院病历》、《居民死亡医学证明》、《村委会出具的事故证明》等证据。对于上述证据，本院认为，《长沙市第四医院住院病历》合法、真实，与本案存在关联，应予以认定。《村委会出具的事故证明》无制作该材料人员签字，不符合法定形式，应不予认定。根据上述证据，可以明确肖某系在深夜凌晨入院，且入院记录上均载明了肖某家属陈述了肖某摔倒的事实。虽无直接证据证明肖某摔倒的事实，但考虑到深夜凌晨在家中摔倒而无人目击摔倒过程的情形时有发生，且有较多的间接证据予以证明，根据甲、乙的举证能力及本案个案特殊情形，一审法院认定肖某摔倒的事实并无不妥，本院予以支持。
第二，关于肖某是否意外事故致死。根据病历，可以确定的事实是肖某入院时被诊断为呼吸心跳骤停，但在临床上未明确导致呼吸心跳骤停的原因。虽然《居民死亡医学证明》载明死亡原因为颅脑损伤、颅内出血，但结合病历上均没有颅内损伤、颅内出血的诊断内容，本案中又没有其他证据支持《居民死亡医学证明》关于死亡原因的结论，且该结论仅为居民死亡医学证明的推断结论，故仅以《居民死亡医学证明》认定肖某系因颅脑损伤、颅内出血而死亡依据不足。而且，即使肖某确因颅脑损伤、颅内出血致死，本案中也没有充分证据证明颅脑损伤、颅内出血系意外伤害而导致。综上所述，甲、乙主张肖某系摔倒导致颅脑损失、颅内出血而死亡，证据不足，本院不予支持。另一方面，某保险公司主张肖某因自身疾病救治无效后死亡，未提供充分证据予以证明，本院亦不予支持。
综上所述，依据现有证据，仅能认定肖某有意外摔倒的事实，难以确定肖某的死亡原因。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，本院综合考虑肖某死亡的相关事实、双方当事人对于死亡原因无法查清的过错或过失程度、双方对死亡原因的举证能力等因素，酌情判定某保险公司支付甲、乙保险理赔款10万元。
综上所述，某保险公司的上诉请求部分成立。据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销湖南省长沙市望城区人民法院（2016）湘0112民初2989号民事判决；
二、某保险公司在本判决生效之日起10日内向甲、乙支付保险理赔款10万元；
三、驳回甲、乙的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审受理费5036元，因适用简易程序减半收取2518元，由某保险公司负担1250元，由甲、乙负担1268元；二审案件受理费5036元，由某保险公司负担2500元，由甲、乙负担2536元。
本判决为终审判决。
审判长　　曹志宇
审判员　　唐亚飞
审判员　　欧阳宁
二〇一七年九月二十五日
书记员　　高沁莹