（2013）穗中法金民终字第1397号 人身保险合同纠纷 二审 民事 广州市中级人民法院 2015-07-28

上诉人（原审被告）：某保险公司，地址：广州。
负责人：丁XX，该公司总经理。
委托代理人：吴X，该公司营业部职员。
被上诉人（原审原告）：许XX，住安徽省合肥市包河区。
被上诉人（原审原告）：刘X，住安徽省合肥市包河区。
两被上诉人共同委托代理人：朱X，广东广之洲律师事务所律师。
两被上诉人共同委托代理人：王XX，广东广之洲律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人许XX、刘X人身保险合同纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2013）穗越法民一初字第2236号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明，许XX与刘某满是夫妻关系、刘X是刘某满之子，刘某满的父母均已先于刘某满死亡。2011年3月17日投保人广东冠粤路桥有限公司乐昌至广州高速公路第T28合同段项目经理部为刘道满在某保险公司处购买了建筑意外险，保险金额为300000元，保险期间为2012年3月18日至2013年3月18日，该建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2010版）第五条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该保险人的保险责任终止；《释义》部分第3条规定，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
2013年1月9日，被保险人刘某满死亡。关于刘某满死亡的原因，清远市人民医院急诊科出具的《死亡医学证明书》，刘某满死亡的原因是“心源性猝死”。庭审中，许XX、刘X为证明刘道满是死于意外事故提交了以下证据：一、清远市人民医院急诊科出具的《情况说明》，内容为2013年1月9日晚21时许，刘道满的工友将其送至清远市人民医院急诊科救治，经我院急诊科人员积极抢救无效死亡。刘某满工友称：“刘某满为失足摔伤后昏迷”。二、清远市公安局源潭派出所出具的《源潭派出所处警经过》，内容为“2013年1月9日晚上23时许，广乐高速T28标路基队曹某（男，57岁，安徽省桐城市人）来我所报案称：安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司员工刘某满（男，46岁，安徽省合肥市人）于2013年1月9日19时30许，在乐昌至广州高速公路樟市至花东段及韶赣连接线土建工程T28标（工程地址：广东省清远市清城区＋400）工地上施工，刘某满在路基填筑现场指挥施工时踏空，头部撞倒地面，刘某满当场昏迷，现场人员将刘道满送至清远市人民医院，到晚上22时许，经抢救无效，清远市人民医院医生宣布刘某满死亡。接报后，我所值班民警迅速赶到现场勘查，并向相关知情人占洪某、朱某等人了解情况。经我所现场勘查及初步调查：安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司员工刘某满是在工作过程中因为意外事故导致死亡”。三、《工伤认定申请表》，该表“受伤害经过简述”部分记载2013年1月9日晚上19时35分左右，刘某满在路基填筑现场指挥施工时踏空摔倒，头部撞到地面，刘某满当场昏迷，现场人员将刘道满送到清远市人民医院医治，到晚上22时许，经抢救无效，清远市人民医院医生宣布刘某满死亡；安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司在用人单位意见处加具“属实，同意办理工伤认定”的意见。某保险公司质证认为，上述证据无法证明刘某满是因意外事故死亡，医学死亡证明描述刘某满为猝死而非因意外事故死亡。某保险公司为证明其主张提交了以下证据：一、中华联合财产保险股份有限公司广东分公司委托泛华保险公估有限公司广州分公司出具的关于刘某满死亡原因的《调查报告》，其结论为“从死者发病急、死亡快的特点来看，死者死于意外跌倒后导致颅内病理生理变化让患者急速死亡的可能性基本可以排除。根据死者工友的陈述，死者在跌倒后即发现伤者神志不清、呼之不应，可以在如此快的时间内发生昏迷症状，可以排除死者在摔倒后导致体表失血或体内脏器破裂出血导致休克、循环衰竭致死的可能性。综上所述，可以推断死者死于自身疾病引起猝死的可能性最大，故刘某满的死亡不属于意外事件致死，不属于保险责任”。二、泛华保险公估有限公司广州分公司对邓素贞（自称清远市人民医院急诊科副主任医师）、占洪某（自称刘某满工友）、朱某（自称刘某满工友）分别制作的笔录三份。许XX、刘X质证认为，对调查报告内容有异议，该报告是对某保险公司具有倾向性的调查，因被询问人未到庭作证故对询问笔录真实性不予认可。
许XX、刘X在原审法院起诉的请求为：一、某保险公司按照保险合同约定向许XX、刘X赔偿身故保险金300000元；二、本案诉讼费由某保险公司承担。
原审法院认为，本案争议的焦点是被保险人刘某满的死亡是否符合理赔条件。依据保险合同的约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案中，依据刘某满《死亡医学证明书》，刘某满的死亡属于猝死。根据通常理解，猝死为外表××的人，因体内潜在的进行性疾病，可在某些外因的作用下，或没有外因，突然发生的非暴力死亡，由此可见猝死既可能是因自身病变造成，也可能是因为外因造成，其与疾病造成的突然死亡具有区别，猝死是死亡的表现形式，并非指死亡的原因。依据许XX、刘X提交的清远市人民医院急诊科出具的《情况说明》及清远市公安局源潭派出所出具的《源潭派出所处警经过》，在刘某满发生事故时，其工友第一时间所反映的现场情况是刘某满在施工现场失足踏空摔倒昏迷后急速死亡，某保险公司虽对此持有异议并提交了调查报告以及询问笔录为证，但其提交的调查报告为保险公司单方委托出具，委托人与本案事实的认定具有利害关系，而询问笔录中的被询问人又并未出庭作证，故某保险公司出具的证据并不足以反驳医院及公安机关出具的证明。故此，原审法院采信许XX、刘X的主张，认定被保险人刘某满是在失足踏空摔倒昏迷后急速死亡。在某保险公司无提交充分证据排除刘某满摔倒昏迷是诱发其身体机能发生改变而导致其突然死亡的原因的情况下，原审法院认定刘某满之死亡符合保险合同约定的理赔条件，某保险公司应向许XX、刘X支付保险合同中约定的保险金300000元。综上所述，原审法院根据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下：某保险公司应于判决生效之日起十日内支付300000元给许XX、刘X。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2900元由某保险公司负担。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：原审判决认定事实不清，证据不足，适用法律有误。刘某满身故原因是因疾病引起，死亡医学报告诊断为猝死。保险合同约定被保险人遭受意外伤害事故的，保险人按保险金额给付身故保险金，据此保险责任并不包括疾病身故责任。意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，且合同特别约定，索赔时须提供建筑安全主管部门出具的意外伤害事故证明，故本案事故不属于保险责任事故，不同意支付保险金及承担诉讼费用。上诉请求：一、撤销原审判决，依法改判；二、诉讼费用由许XX、刘X共同依法承担。
被上诉人许XX、刘X答辩称：第一，许XX、刘X同意一审判决，某保险公司的上诉理由不足，刘某满的死亡属于意外伤害。第二，导致不能够查明刘某满死亡原因在于某保险公司。事故后许XX、刘X及时通知了某保险公司，某保险公司也到场调查，许XX是在某保险公司调查之后才火化遗体。第三，某保险公司提供的是格式保险合同，对于有争议的条款对刘某满是不适用的，对于格式条款应当作出对保险人有利的解释。
本院经审查，原审法院所查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案二审的主要争议焦点为：涉案被保险人刘某满于2013年1月9日死亡是否属于猝死。
对此争议焦点，根据查明的事实，首先，就刘某满在2013年1月9日死亡的原因，刘某满的法定继承人许XX和刘X均主张系意外伤害死亡，主要证据为源潭派出所出具的《源潭派出所出警经过》、《工伤认定申请表》和《赔偿协议书》等。某保险公司则主张刘某满的死亡属于猝死，主要证据有清远市人民医院急诊科出具的《死亡医学证明书》记载刘某满的死亡原因为“心源性猝死”；泛华公估公司的《调查报告》，进一步证实刘某满的死亡是由于猝死。针对涉案双方提供的证据，要准确确定刘某满的死因，必需医疗部门及医务人员的专业意见。许XX和刘X所提供的证据并没有医疗部门及医务工作人员的专业意见，故其提供的证据证明力较低；相对而言，某保险公司所提供的证据，在有医疗专业意见的同时，亦有鉴定部门的初步意见，故某保险公司所提交的证据相对于许XX、刘X所提交的证据而言，其证明力更高。其次，为确定刘某满的死因，刘某满在接受抢救时的病历资料，应作为本案认定刘某满死亡的主要证据。但是，作为刘某满的法定继承人，许XX和刘X并没有提供上述病历，对于无法彻底查清刘某满的死因，依法应承担举证不能的法律后果。再次，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”结合本案事实，由于清远市人民医院急诊科出具的《死亡医学证明书》死亡原因“猝死”后面有“”号，表明死亡原因并未彻底确定，鉴于刘某满投保了意外伤害保险，作为刘某满法定继承人的许XX和刘X，应当在火化刘某满尸体前与某保险公司进行协商，以决定是否进行尸检来确定死因。但是，在许XX和刘X决定火化刘某满尸体前，并无证据显示其与某保险公司进行协商。因此，对于无法彻底确定刘某满的死因，依法应由许XX和刘X承担法律责任。综合上述分析，根据本案现有证据，本院认定涉案被保险人刘某满于2013年1月9日死亡属于猝死。在此前提下，由于某保险公司承保的意外伤害保险承保的风险是因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，而刘某满的猝死系因身体内无法预料的突然发病死亡，故刘某满的死亡不属于保险事故范畴，原审法院支持许XX和刘X的诉请不当，本院依法予以纠正。
综上所述，某保险公司的上诉请求，具有充分的事实和法律依据，本院依法予以支持。原审法院认定事实不清，适用法律不当，本院依法予以纠正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销广州市越秀区人民法院（2013）穗越法民一初字第2236号民事判决；
二、驳回许XX、刘X的诉讼请求。
本案一审案件受理费2900元、二审案件受理费5800元，均由许XX和刘X共同负担。
本判决为终审判决。
审判长王灯
审判员庄晓峰
代理审判员汪婷
二〇一五年七月二十八日
书记员徐施阮