（2015）青金商终字第65号 人身保险合同纠纷 二审 民事 青岛市中级人民法院 2015-03-11

上诉人（原审原告）张X。
委托代理人石军文，山东天正平律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人孙家明，总经理。
委托代理人宋妮莎、初朝晖，某保险公司员工。
上诉人张X因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服山东省平度市人民法院（2014）平商初字第1849号民事判决，于2014年11月10日向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员王立杰担任审判长并主审本案，与审判员冷杰、代理审判员何宜曈共同组成合议庭，于2015年2月9日开庭审理了本案，本案现已审理终结。
一审原告诉称
张X在一审中诉称，张X在某保险公司处投有个人意外伤害保险，保险期间自2013年3月19日至2014年3月18日。2013年6月4日，张X遭受意外伤害，住院13天，支出医疗费5751元，张X申请某保险公司赔偿遭拒，为此，请求法院依法判令某保险公司向张X支付保险金12923.20元。
一审被告辩称
某保险公司在一审中辩称，张X在某保险公司投意外伤害保险属实，在保险期间内张X无证无牌驾驶机动车发生交通事故，应属保险事故的除外责任，故某保险公司不应赔偿。
原审法院查明和认定的事实为：2013年3月18日，张X在平度日晶汽车修理厂（个体工商户）工作期间，业主孙庆进作为投保人为张X投个人意外伤害保险。主险保险金额为5万元，附加险保险金额10000元，保险期间自2013年3月19日至2014年3月18日。张X提交的个人意外伤害保险单的特别约定，“本保单承担责任期间内被保险人人身意外死亡，伤残最高赔偿限额5万元，意外伤害医疗最高赔偿限额为10000元，被保险人因意外伤害而支付的符合保险单签发地社会医疗费规定的可报销医疗费，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担给付责任，对一次事故中100元以上部分医疗费按80%的比例在保险金额内予以补偿。”在投保单中投保人孙庆进声明，保险人已告知本人仔细阅读保险条款、提示，本人特别阅读黑体字标注的免除保险人责任条款内容……。保险条款第五条规定，主险的保险责任包括身故和××的保险责任。2013年6月4日，张X驾驶无牌三轮摩托车在平度市境内沿天津路由东往西行驶至天津路与赣州路路口东时，发生交通事故，致张X受伤。由于事故现场发生变动，平度市公安局交通警察大队无法查清全部事实。张X受伤后，在平度市中医院住院13天，西医诊断为1、脑震荡；2、面部皮肤挫裂伤，花医疗费5751元，张X要求某保险公司赔偿损失12923.20元包括护理费、误工费7172.2元。在某保险公司审核张X的医疗费明细中，其中自费药数额1272.30元，责任内金额4478.7元。张X对此不予认可，但未向法院提供证据予以反驳。
原审法院认为，投保人孙庆进在填写投保单时明确声明详细阅读了保险条款，保险条款中对保险合同的主险和附加险的范围进行了明确的规定，即主险包括身故和伤残，附加险包括医疗费用，张X在事故中没有伤残，其主张的误工费、护理费也不在某保险公司承保的范围内，某保险公司对以上不应赔偿。张X主张的医疗费5751元，经某保险公司从有关网站上核对，自费药数额为1272.30元，张X提交的保险单特别约定中载明保险人报销的是被保险人因意外伤害支付的符合社会医疗保险规定的可报销医疗费用，100元以内不承担给付责任，对一次事故中100元以上部分医疗费按80%予以补偿，以上足能说明自费药应从医疗费中剔除。某保险公司应赔偿张X的经济损失为3502.96元［（5751元-1272.30元-100元）×80%］。另外，张X发生保险事故，应属意外伤害。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：1、某保险公司于判决生效之日起赔偿张X经济损失3502.96元；2、驳回张X对某保险公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费123元，由张X负担90元，某保险公司负担33元。
上诉人诉称
上诉人张X不服一审判决上诉称：1、保险单“特别约定5”中第一个逗号前的话与该逗号后面的话，无汉语语法上的主谓或复句关系。该约定的大体意思应该是免赔100元，除该100元外，剔除不在《国家基本医疗保险药品目录》范围内的药品或按80%计算；2、根据《保险法》、《合同法》的规定，对该约定的解释不一致时，应解释成有利于上诉人。对医疗费用，被上诉人应当向上诉人支付4520.80（=（5751-100】×80%）元。3、被上诉人没有向上诉人交付保险条款。一审判决后，上诉人从互联网上找到了保险条款。该保险条款对保险责任的描述是“被保险人遭受意外伤害事故导致身故或××的，保险人给付保险金”而保险单“特别约定2”中约定“被保险人人身意外死亡、‘伤残’最高赔偿限额5万元”。“××”与“伤残”不是同一概念。4、《机动车交通事故责任强制保险条例（国务院令第462号）》中“死亡伤残赔偿限额”使用了“伤残”的概念，该规定中的赔偿包括护理费、误工费。5、因该特别约定，也因被上诉人没有交付保险条款，无提示和明确说明，也因法律关于格式条款解释不一致时的规定，被上诉人向上诉人支付的保险金中应包括护理费和误工费。护理费和误工费的数额为7172.20（=102.46×14＋102.46×【14＋7×6】元。6、一审邮寄费120元应由被上诉人承担，一审案件受理费123元应由被上诉人承担111元。上诉人根据《诉讼费用交纳办法（国务院令第481号）》第43条的规定一并提起上诉。
被上诉人某保险公司在二审中辩称：本案发生的事故为人身意外伤害险，而不是交强险或商业三者险，张X将两者相混淆。一审时某保险公司已对张X赔付了部分损失，其他费用按照条款约定保险公司不应赔付。
二审诉讼中，上诉人、被上诉人均未提交新证据。
本院对原审法院查明的事实予以确认。
本案经调解，未能达成协议。
本院认为：投保人孙庆进基于雇佣关系以其雇员张X作为被保险人与某保险公司订立本案保险合同。孙庆进在投保单的特别声明处签字，保险公司向其交付保险单，该保险合同合法有效成立，保险条款对投保人具有约束力。张X作为本案的被保险人享有基于该保险合同产生的保险利益，其未在投保单上签字并不影响该保险合同的有效成立以及其保险利益的主张，同时保险条款对张X亦具有约束力。
本案的争议焦点为保险赔偿范围及保险金的数额认定问题。首先，关于保险赔偿范围的认定。本案中，投保人孙庆进为被保险人张X投保的是个人意外伤害险，保险单中特别约定第2条明确约定：“本保单承担责任期间内被保险人人身意外死亡，伤残最高赔偿限额5万元，意外伤害医疗最高赔偿限额1万元”。被保险人张X在保险期间内发生意外伤害，且无死亡伤残情况。因此，保险公司仅需赔付张X在此次意外事故中产生的医疗费用。由于张X未在此次事故中构成伤残，所以并未产生误工费和护理费，被上诉人自然无需对上述两项进行赔付。其次，关于保险金数额的认定。涉案保险金额的计算应依据保险单特别约定第5条：“被保险人因意外伤害而支付的符合保险单签发地社会医疗保险规定的可报销的医疗费用，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按照80%的比例在保险金额内予以补偿”。该条款约定逻辑清楚、文义清晰，在内容上不存在意思表达歧义、可做多种解释的情形，故上诉人主张该条款应适用有利于被保险人解释的原则无事实依据，本院不予支持。原审判决保险人按保险合同约定扣除自费药1272.30元后计算保险赔偿金的认定正确，本院予以支持。因此，保险公司应当赔付张X的赔偿金数额应为3502.96元［（5751元-1272.30元-100元）×80%］。
综上，原审判决认定事实清楚，判决结果正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人张X负担。
本判决为终审判决。
审判长王立杰
审判员冷杰
代理审判员何宜曈
二〇一五年三月十一日
书记员吴珊珊