（2015）自民三终字第117号 人身保险合同纠纷 二审 民事 自贡市中级人民法院 2015-10-10

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地四川省自贡市自流井区。
负责人唐扬，经理。
委托代理人刘涛，男，汉族，公司员工，住四川省彭州市。
被上诉人（原审原告）荣县广顺XX，住所地四川省荣县。
负责人朱德才，合伙事务执行人。
委托代理人杨洪峰，四川崇理律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人荣县广顺XX人身保险合同纠纷一案，不服四川省荣县人民法院（2015）荣民二初字第151号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人刘涛，被上诉人荣县广顺XX的委托代理人杨洪峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审原告诉称
原审法院查明，2013年8月，荣县广顺XX向某保险公司投保医疗责任保险，保险期限为2013年8月3日至2014年8月2日止，累计赔偿限额800000元，每次或每人赔偿限额（含精神损害赔偿）为400000元。2014年4月8日，患者邹淑英到荣县广顺XX处就医，行痔疮手术，手术中出现病危症状，送自贡市第四人民医院抢救，于2014年4月11日15时左右死亡。经尸检和鉴定：荣县广顺XX对邹淑英的诊疗行为存在过错，过错参与度为80%。邹淑英死亡后，其家属主张荣县广顺XX赔偿，在荣县医患纠纷人民调解委员会主持调解下，荣县广顺XX一次性赔偿邹淑英家属230000元，并承担邹淑英在自贡市第四人民医院的医疗费17610.95元及尸检、鉴定和火化费等费用3400元。保险事故发生后，荣县广顺XX及时报告了某保险公司，某保险公司也派员到场了解情况，并参与事故处理，后因保险赔偿金额未达成一致意见，致荣县广顺XX提起诉讼。请求判令某保险公司支付赔偿款247610.95元及尸检、鉴定、火化费等3400元。
另查明，死者邹淑英（出生1959年8月15日）生前虽系农村户口，但长期生活并居住在荣县于佳乡街道社区，照顾其孙子上学，其生活来源于其子女在省外的城镇务工供养。邹淑英死亡造成损失为：丧葬费20897.50元（41795元/年÷12月×6月）、死亡赔偿金447360元（22368元/年×20年）、精神损害抚慰金98058元（16343元年/年×6年）、处理事故误工、交通费10000元、尸检和鉴定费3400元，合计579697.50元。
原审法院认为：《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”荣县广顺XX与某保险公司之间就医疗责任建立保险合同关系，约定了双方权利义务，系双方当事人真实意思表示，双方应按合同约定和法律规定，全面履行各自的义务。《中华人民共和国保险法》第六十五条规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”第六十六条规定：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”本案中，荣县广顺XX按约定履行了交纳保费等义务。责任保险事故发生后，某保险公司应按约定承担保险责任，其拒绝承担保险责任，造成本案纠纷，应承担本案全部责任。相关证据证明死者邹淑英生前长期居住生活在城镇，死亡赔偿应按当年城镇标准执行。通过调解方式，荣县广顺XX实际支付死者邹淑英的家属赔偿款230000元，未超过医患纠纷损失总额的80%，也未超出双方约定保险赔偿限额，荣县广顺XX的赔偿行为及结果，并无不当。故荣县广顺XX请求某保险公司支付赔偿款及相关费用的主张，予以支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条的规定，判决：某保险公司在本判决生效后十日内支付荣县广顺XX保险赔偿款247610.95元及尸检、鉴定费3400元，合计251010.95元。案件受理费2507元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称，一、一审判决超越保险范围，违反合同约定判决上诉人承担全部赔偿责任错误。被上诉人投保了医疗责任险，该保单为记名保单，投保医务人员共计25人，并附医务人员清单。根据双方签订的医疗责任保险条款第三条的约定，保险人仅对被保险人所投保的医务人员的诊疗行为承担赔偿责任。而本案参与邹淑英诊疗和抢救的人员有6人，只有2人在被上诉人与上诉人订立保险合同时提供的医务人员名单范围，应当按六分之二的比例承担理赔责任。二、一审判决不顾保险合同责任免除的约定，判决上诉人承担赔偿责任错误。根据保险条款第五条约定以及第二十六条的约定，被上诉人在索赔时和一审诉讼中，未提供本次事故参与的医务人员除黄小春以外的其他人员的资格和执业证明、劳动关系证明，这是被上诉人的义务。否则，上诉人不负责赔偿。综上，一审认定事实不清，违反法律规定和约定。请求二审撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求并由被上诉人承担一、二审的全部诉讼费用。
被上诉人荣县广顺XX答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，请求驳回上诉，维持原判，一、二审案件受理费由上诉人承担。
在本院二审中，上诉人与被上诉人均未提交新的证据。
本院查明的案件事实与一审查明的一致，本院予以确认。
在本院审理中，双方当事人对黄小春属投保的医务人员名单中一员，并属于邹淑英主治医师，具有医务人员的资格和执业证明、劳动关系证明等事实无异议，本院予以确认。
本院认为，上诉人与被上诉人签订的保险合同合法有效。医疗责任保险条款第三条约定：在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人的投保医务人员在从事诊疗护理活动时，因过失造成患者人身损害，由患者或其近亲属在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。本案投保人以及被保险人均为荣县广顺XX，其医务人员清单仅仅作为附件。医院的医务人员变动也是经营的正常现象，投保时提供的人员名单仅仅是当时投保人经营规模、医疗能力等信息的反映。虽然本次医疗事故当中参与的人员有四人不在投保人员名单当中，但主治医生黄小春属于投保的医院的医生，其对邹淑英的病情诊断和治疗起决定作用，对于造成的医疗事故，主治医生应承担主要责任；同时，也无证据证明其他参与人员存在过错；且上述保险条款并未约定参加治疗、抢救等的辅助人员均必须是投保的医务人员，也未约定按比列赔付的条款。故对于被保险人的医务人员在从事诊疗护理活动时，因过失造成患者人身损害，保险公司理应按合同约定负责赔偿。上诉人主张保险人应按六分之二的比例承担理赔责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。
保险条款第五条约定：“出现下列情形时，保险人不负责赔偿：（一）未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作；……”以及第二十六条“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和材料：（二）有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明……。”本案中，邹淑英到被上诉人处就医、入院、手术、抢救等均是由主治医生黄小春负责，其拥有医生执业资格，属于合法执业；同时，根据保险条款第二十六条约定，索赔时应提供“有关责任人”的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明，但“有关责任人”概念不明确、具体，该条款也未约定应提供全部医疗参与人的相关证明。对于上述格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故被上诉人在理赔时提供了邹淑英的主治医生黄小春的资格和执业证明、劳动关系证明等，应视为荣县广顺XX完成了合同约定的义务，上诉人拒赔不符合合同约定。上诉人认为索赔时被保险人应提供事故参与的所有医务人员的资格和执业证明、劳动关系证明的理由不符合合同约定，本院不予支持。被保险人荣县广顺XX的医务人员在从事诊疗护理活动时，因过失造成患者人身损害，已经给予赔偿，且该赔偿数额没有超过上诉人的保险理赔限额，上诉人某保险公司应向被上诉人予以赔偿。
综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，实体处理恰当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5014元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长马超
审判员张俊
代理审判员杨胜果
二〇一五年十月十日
书记员孙良