（2015）成民终字第175号 人身保险合同纠纷 二审 民事 成都市中级人民法院 2015-02-03

上诉人（原审被告）：甲保险公司。住所地：成都市青羊区。
负责人：张X乙，总经理。
委托代理人：肖XX，四川路石律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张X甲，男，汉族，住四川省金堂县。
委托代理人：尹XX，金堂县隆盛法律服务所法律工作者。
上诉人与被上诉人张X甲人身保险合同纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2014）青羊民初字第284号民事判决，向本院提起上诉，本院于2014年12月12日受理后，依法组成合议庭，于2015年1月26日公开开庭进行了审理。上诉人甲保险公司的委托代理人肖XX，被上诉人张X甲的委托代理人尹XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，张X甲在甲保险公司处购买两份太平洋保险“尊享人生”个人人身意外伤害保险，并收到两张“尊享人生”激活式保险卡，卡号分别为ZKXXX00041357、ZKXXX00041358，保险期间均自2012年9月13日起至2013年9月12日止，“尊享人生”激活式保险卡使用指南上载明：“尊享人生”个人人身意外伤害保障包括意外医疗（免赔100元，赔付比例90%）保额20000元、意外伤害住院津贴（免赔3天）30元／天；“尊享人生”激活式保险卡使用指南中太平洋保险《附加意外伤害医疗保险条款》第五条载明：“本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”，第十六条载明：“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任”。
金堂县第一人民医院“住院病案首页”载明：张X甲于2013年8月19日通过急诊入院，于2013年10月17日出院，主要诊断为右额叶脑挫裂伤并血肿，损伤的外部原因为骑电瓶车自己摔倒。
张X甲提供的金堂县第一人民医院的住院费结算票据复印件（票据号为0865926573）上盖有金堂县第一人民医院收费专用章，该票据复印件载明张X甲的住院费用结算为58561.63元，张X甲提供的三张四川省医疗卫生单位门诊票据原件载明张X甲于2013年8月19日向金堂县第一人民医院分别现金支付1186元、1331元、238.4元。
金堂县金龙镇良园村村民委员会于2013年11月24日出具一份经其盖章的《证明》一份，内容为证明张X甲未在金堂县金龙镇良园村购买农村养老保险及医疗保险；该《证明》上还有金堂县金龙镇人民政府和金堂县社会保险事业管理的盖章。
原审认定上述事实的证据有：身份信息、“尊享人生”保险卡及其使用指南、住院病案、四川省医疗卫生单位门诊票据、《证明》等。
原审法院认为，张X甲在甲保险公司处购买“尊享人生”激活式保险卡，双方成立合法有效的保险合同关系，均应按照保险条款约定履行合同义务。关于甲保险公司的拒赔理由，原审法院认为，根据双方约定的保险条款第十六条之约定，张X甲应提交医疗费用原始票据向甲保险公司申请索赔，但本案保险金申请人张X甲因原始票据丢失而无法提供医药费原始票据。但张X甲提供住院费结算票据复印件上因为其有医院的盖章确认，可以证明张X甲住院期间所发生的医疗费用项目、金额，其真实性原审法院予以采信。且甲保险公司在开庭后未向原审法院提出医疗费鉴定申请也未就医疗费赔付数额的异议提出证据加以证明，且票据上的费用均发生在保险期间内，故甲保险公司应按合同约定向张X甲赔付保险金。同时，根据保险合同的约定内容，本案保险合同为费用补偿型保险合同，张X甲向原审法院提交金堂县金龙镇良园村村民委员会、金堂县金龙镇人民政府、金堂县社会保险事业管理盖章的《证明》，该《证明》内容为证明张X甲既未投保其他公司保险，也未就此次事故向其他任何责任方获得保险赔偿，甲保险公司未对该《证明》提出的异议主张向原审法院进行举证证明，根据“谁主张谁举证”，甲保险公司没有提出证据证明张X甲通过其他途径获得保险事故赔付，应承担举证不能的后果，故甲保险公司应按约承担保险金给付责任。根据保险合同约定，张X甲买了两份“尊享人生”保险，意外医疗费保险限额即为40000元，张X甲的实际医疗费已超过该保险限额，故本保险合同的意外医疗保险赔付额以40000元为限；另外，张X甲住院天数为61天，根据保险合同约定，甲保险公司还需向张X甲赔付意外伤害住院津贴（61天-3天）×30元／天×2=3480元。综上，张X甲的全部诉讼请求成立，原审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百六十条、第一百六十一条之规定，判决：甲保险公司于判决发生法律效力之日起十日内向张X甲支付意外伤害医疗费40000元，意外伤害住院津贴3480元，共计43480元。案件受理费887元，减半收取444元，由甲保险公司承担。
上诉人诉称
宣判后，甲保险公司不服，向本院提起上诉，请求：撤销（2014）青羊民初字第284号判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。理由为：一、原审未查清事实。1.张X甲的受伤原因仅有医院出院证明中张X甲的陈述，没有目击人员证明，事故发生原因、性质无法确定；2.张X甲丢失医疗票据系个人单方陈述，没有证据佐证；3.张X甲提供的未购买社保证明不能证明没有在商业保险机构购买有关保险并已进行了报销。二、原审适用法律错误。原审举证责任分配不当，根据保险合同第十六条约定，张X甲应当提交医疗票据原件等资料。
被上诉人张X甲辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
被上诉人张X甲为证明其未购买医疗保险，向本院提交金堂县医疗保险管理局《关于张X甲的医疗保险参保证明》，拟证明张X甲2013年未参加成都市城乡居民基本医疗保险，也没有参加成都市城镇职工基本医疗保险。经质证，上诉人甲保险公司对该证据真实性无异议。
本院经审理查明的事实与原审一致。
本院认为，本案二审争议焦点为以下三点，现分别评议如下：
一、关于事故原因。按照保险条款第十六条第（6）项的约定，保险金申请人应提交所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料。张X甲为证明其事故性质及原因，提交了金堂县第一人民医院《外科住院病历》，该病历中载明“患者于入院前1小时在当地马路上骑电瓶车时自己摔倒……立即呼120送入我院……”。本院认为，该证据载明的内容虽系张X甲的陈述，但内容系事故发生后第一时间产生，应为真实表述。且该事故的发生导致张X甲颅脑受损，入院后一度昏迷，在该种情况下要求其固定相关证据超出张X甲当时的能力范围。故本院对张X甲陈述的事故原因予以认可。
二、关于张X甲提供的住院费用结算票据能否用于证明其主张。依照保险条款第十六条之规定，保险金申请人应提交医药费原始单据，但该条同时提出，保险金申请人因特殊原因不能提供的，应提供其他合法有效的材料。本院认为，根据该条款的内容，提交原始单据的目的在于保险人核实申请的真实性。张X甲陈述住院费用结算票据已经丢失，提交了金堂县第一人民医院加盖收费专用章的复印件。本院认为，该票据虽并非原始票据，但能够证明张X甲住院期间所发生的医疗费用项目、金额，且票据中加盖了金堂县第一人民医院的收费专用章，属于合法有效的材料。故本院认为该证据能够证明张X甲发生医疗费用的主张。
三、关于是否存在已获得保险赔偿的情形。张X甲为证明其未取得保险赔偿，提交了金堂县金龙镇良园村村民委员会、金堂县金龙镇人民政府、金堂县社会保险事业管理局盖章的《证明》、金堂县医疗保险管理局出具的《关于张X甲的医疗保险参保证明》，两份证明均载明张X甲没有参加城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险。上诉人甲保险公司认为存在已在其他保险机构报销的可能，应当提交证据予以证明，上诉人未提交相关证据，应当承担举证不能的后果。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费负担方式不变；二审案件受理费887元，由甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长王长军
代理审判员傅敏
代理审判员陶田源
二〇一五年二月三日
书记员曾雪婷