（2015）威商终字第15号 人身保险合同纠纷 二审 民事 威海市中级人民法院 2015-04-20

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：威海市（怡和写字楼）1-2层。
代表人：霍明，总经理。
委托代理人：王XX，山东时中律师事务所律师。
委托代理人：蒲X，山东时中律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：威海尼特服装有限公司。住所地：威海经济技术开发区。
法定代表人：李XX，董事长。
委托代理人：孙XX，山东泰祥律师事务所律师。
委托代理人：姜XX，山东泰祥律师事务所律师。
上诉人因人身保险合同纠纷一案，不服威海市环翠区人民法院（2014）威环商初字第346号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明，2012年12月10日，威海明洲服装有限公司（以下简称明洲公司）在被告处投保了一份平安团体意外伤害保险，保险合同单号为11128201900076410760，投保人数为55人，保险金额为275万元，生效日期为2012年12月11日零时起，保险期间为12个月。刘修广系该团体意外伤害保险的被保险人之一，刘修广未指定保险受益人。合同签订当日，明洲公司向被告交纳了相应的保费。平安团体意外伤害保险条款第四条约定：本保险合同的受益人包括（一）身故保险金受益人……被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：1、没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的……；第五条约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或××的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（一）身故保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止……；第六条约定，因下列原因造成被保险人身故或××的，保险人不承担给付保险金责任：……（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死……；第二十五条约定：意外伤害指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
明洲公司的法定代表人朴艺花与原告威海尼特服装有限公司（以下简称尼特公司）的法定代表人李XX系夫妻关系，该两公司的员工可相互调动。2012年12月10日明洲公司在被告处投保平安团体意外伤害保险时刘修广在明洲公司处工作，后刘修广从明洲公司处调动到原告处工作。2013年5月17日，刘修广在原告处死亡。威海海大医院出具的死亡医学推断书载明刘修广的死亡原因为猝死。2013年5月18日，原告与刘修广之父母刘某、陈某就刘修广的死亡赔偿事宜达成书面协议，约定原告一次性支付刘某、陈某23.3万元，保险公司在3个月内向刘某、陈某支付5万元。后原告支付刘某、陈某23.3万元，保险公司未向刘某、陈某支付款项。2014年3月4日，刘某、陈某诉至威海经济技术开发区人民法院，要求撤销其与本案原告间签订的前述死亡赔偿协议。经威海经济技术开发区人民法院（2014）威经技区民初字第238号民事调解书调解，本案原告与刘某、陈某自愿达成协议如下：一、双方均同意撤销2013年5月18日签订的协议书；二、本案原告共应支付刘某、陈某丧葬费、抚恤金及一次性工亡补助金等各项经济损失共计40万元，本案原告已经给付刘某、陈某23.3万元，余款16.7万元于2014年4月18日前一次性给付，本案原告逾期不付应另行给付刘某、陈某违约金2万元；三、若存在中国平安财产保险股份有限公司短期××保险和意外伤害保险（保险合同单号为11128201900076410760）的保险利益，刘某、陈某自愿转让给本案原告；四、双方今后就此事宜互不追究。
2014年5月7日，尼特公司诉至原审法院，请求判令被告支付其保险理赔金5万元。被告某保险公司辩称，1、原告主体资格不适格，保单投保人为明洲公司，根据合同的相对性原理，本案的原告应是明洲公司，答辩人不清楚原告与明洲公司之间的关系，此外根据保险条款约定，被保险人或者投保人变更身故保险金受益人，须书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因事故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。因此原告不是本案适格主体。2、根据死者刘修广的病历可以看出，其死亡原因为猝死，而非意外事故造成。根据双方保险合同条款第六条的规定，被保险人猝死属于责任免除范围，因此对刘修广的身故保险金不予理赔，且被告就该免责条款向投保人履行了提示、说明义务。
原审庭审中，被告对原告主张的理赔数额没有异议，但辩称其就保险条款中的免责内容向投保人进行了说明，但未提交相应证据予以证实。明洲公司负责从被告处购买涉案意外伤害保险的经办人高瑜华则称，被告在其办理投保业务过程中并未就保险条款中免责条款进行说明。
原审法院认为，明洲公司在被告处投保团体意外伤害保险，该保险合同的内容没有违反法律、行政法规的禁止性规定，该合同依法应认定为有效。本案争议的焦点问题有三：一是原告是否具有诉讼主体资格；二是被保险人的死亡是否属于合同约定的意外伤害；三是本案所涉保险合同中的免责条款是否具有法律效力。第一，关于原告是否具有诉讼主体资格。《保险法》第四十二条规定，被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；……本案中，被保险人并未指定受益人，在被保险人死亡后，保险金应当作为其遗产由其法定继承人依法继承。被保险人刘修广的法定继承人刘某、陈某在（2014）威经技区民初字第238号案件中经法院调解从原告处得到赔付后，均自愿将保险金请求权转让给原告，其行为并不为我国法律所禁止，故原告有权向被告主张理赔。第二，关于被保险人的死亡是否属于合同约定的意外伤害。根据原、被告签订的保险合同约定，意外事故是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案中，医疗机构出具的死亡医学推断书载明刘修广死亡原因为猝死。被告主张刘秀广的死亡非保险合同约定的意外伤害所致，应提交相应的证据予以证明。被告未有证据证明刘修广有自身故意追求死亡结果发生的行为，也未有××导致，且猝死亦是一种对身体的意外伤害情形，并客观上导致了刘修广死亡的结果。故被告应承担举证不能的法律后果，并承担支付保险金的赔偿责任。第三，本案所涉保险合同中的免责条款是否具有法律效力。根据保险法第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力。被告未有证据证明其就本案所涉保险合同的免责条款向投保人作出了明确说明，故该保险合同中的免责条款不发生效力。被告以猝死原因造成被保险人身故属保险合同中规定的保险人免责情形为由，主张不承担保险赔偿责任，于法无据，不予采纳。综上，原告的诉讼请求合理，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条、第四十二条之规定，判决：被告于判决生效后十日内支付原告保险理赔款5万元。如果被告未按判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，由被告负担。
上诉人诉称
宣判后，上诉人某保险公司不服，向本院提起上诉，要求改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。理由为：一、在投保人向上诉人交付某保险公司团体意外伤害保险费后，上诉人向投保人交付了保险单及保险条款，并对免责条款的字体进行了加黑的明显提示，同时就该免责条款内容向投保人进行了明确说明。二、本案中刘修广的猝死不属于意外伤害，按保险合同约定属于免责范围。猝死多因体内潜在某种因素的作用下突然发生造成外观××的人非暴力、非外伤性死亡，而保险合同条款对意外事故的释义是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。
被上诉人尼特公司答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
本院二审审理查明，二审中，上诉人提交保险单及保险条款各一份，保险单载明保单确认时间、签单时间及保单生成时间均为2012年12月10日，保单打印时间为2012年12月11日，投保人声明栏加盖明洲公司印章，签章日期为2012年12月10日。上诉人称投保人声明栏加盖明州公司印章，证实上诉人对免责条款进行了明确说明。原审中，被上诉人提交了加盖某保险公司骑缝章的保险单及保险条款，保险单内容与上诉人二审中提交的一致。被上诉人认为加盖骑缝章说明保险单与保险条款系一并送达，因保险单系2012年12月11日打印，也只能在2012年12月11日之后送达，说明在签订合同及投保人声明盖章时尚未收到保险条款，上诉人也不可能对保险条款进行明确说明。
本院二审查明的其他事实与原审判决认定的一致。
本院认为，本案二审双方争议焦点为：1、被上诉人的死亡是否属于意外伤害；2、上诉人对于保险条款中免责条款是否履行了明确说明义务。
关于焦点一，双方关于猝死是否属于意外伤害理解不一致。上诉人认为猝死不属于意外伤害，并且将猝死规定为免责情形。但本案中，医疗机构出具死亡医学推断书载明刘修广死亡原因为猝死。根据一般理解，猝死只是说明死亡突然且出乎意料，该医学推断书未对具体死亡原因作出更多的说明。如上诉人所述，猝死多因体内潜在某种因素的作用下突然发生造成外观健康的人非暴力、非外伤性死亡，但并不能排除由于其他原因所致。上诉人也未提交证据证实被保险人系因自身体内潜在某种因素作用发生猝死，故上诉人认为本案中被保险人死亡不属于意外伤害，证据不足，不予支持。
关于焦点二，上诉人称在明洲公司投保时其已就免责条款予以明确说明。虽然投保人明洲公司在投保人声明处盖章签字，但是从时间上看，保险合同签单及确认时间为2012年12月10日，投保人声明处盖章时间亦为2012年12月10日，而保单打印时间为2012年12月11日，投保人收到保险单的时间为2012年12月11日之后，被上诉人提交的保险单与保险条款均加盖骑缝章，系一并送达投保人，故投保人明洲公司在投保人声明处盖章时并未实际收到保险条款。上诉人称保险合同订立时其已就保险条款中的免责条款予以明确说明，未提交其他证据证实，故上诉人称其对免责条款明确说明，证据不足，不予采信。原审法院认定该免责条款不发生法律效力，并无不当。
综上，上诉人的上诉理由不成立，不予支持。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第㈠项，第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1050元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长赵芳
代理审判员于晶
代理审判员葛俊生
二〇一五年四月二十日
书记员李亚男