（2016）鲁06民终1048号 人身保险合同纠纷 二审 民事 烟台市中级人民法院 2016-06-07

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：山东省青岛市市南区。
代表人：李培义，总经理。
委托代理人：王X，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。
委托代理人：武X，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。
被上诉人（原审被上诉人）：迟德行，农民。
委托代理人：马XX，山东崇真律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人迟德行人身保险合同纠纷一案，不服龙口市人民法院（2015）龙商初字第751号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审原告诉称
被上诉人迟德行在一审中起诉称，被上诉人于2014年8月20日在上诉人处投保了两份齐鲁平安福2代卡式意外伤害保险，保险单号分别为：19113101190073769214、19113101190073769215，保险期间自2014年8月21日至2015年8月20日，每份意外残疾保险金额50000元，意外医疗保险金额10000元。2014年9月16日，被上诉人因外伤致头部受伤，在龙口市人民医院住院治疗，花费医疗费19602.38元。被上诉人的伤情经烟台精神疾病司法鉴定所鉴定为九级伤残，被上诉人花费鉴定费2680元。故诉至法院要求判令上诉人支付被上诉人保险金112585.58元（其中意外残疾保险金90303.2元、鉴定费2680元、医疗保险金19602.38元），诉讼费由上诉人承担。
上诉人某保险公司在一审中辩称，被上诉人按照交通事故标准进行伤残鉴定不合理，应该按照保险合同中保险条款约定的标准进行鉴定；不认可被上诉人诉称的保险卡由保险公司业务员激活且未告知其免责条款及残疾程度与保险金给付比例，保险卡是由被上诉人自己激活且上诉人在开通过程中已就保险条款进行了提示和明确告知，上诉人同意赔偿被上诉人合理的损失。
原审法院经审理查明，2014年8月，被上诉人在上诉人处投保两份齐鲁平安福2代卡式意外伤害保险，投保人、被保险人均为被上诉人。保险单号分别为：19113101190073769214、19113101190073769215。其中：保险单号为19113101190073769214的保单中平安个人意外伤害保险保额为50000元、平安附加意外伤害医疗保险保额为10000元，保费为100元，保险期间自2014年8月21日零时起至2015年8月20日二十四时止；保险单号为19113101190073769215的保单中平安个人意外伤害保险保额为50000元、平安附加意外伤害医疗保险保额为10000元，保费为100元，保险期间自2014年8月21日零时起至2015年8月20日二十四时止。2014年9月16日17时，被上诉人骑电动车回家时不慎摔倒，致头部受伤。被上诉人在龙口市人民医院治疗，住院21天，花费医疗费19602.38元。2015年3月18日，经被上诉人申请，烟台精神疾病司法鉴定所于2015年3月27日作出了关于被上诉人迟德行的精神伤残等级鉴定意见书，该意见书依照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》认定，被上诉人迟德行的伤情符合九级伤残。被上诉人花费鉴定费2680元。被上诉人因申请保险理赔未果，诉至原审法院。
诉讼中，上诉人要求按《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》对迟德行得伤残等级进行鉴定，原审法院未准许。
被上诉人增加医疗费19602.38元，并已按规定交纳了案件受理费。
原审法院认为，被上诉人作为被保险人在上诉人处投保了人身意外伤害保险，并支付了保险费，上诉人签发了电子保单，保险合同是合同双方当事人的真实意思表示，并不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，原审法院予以确认。上诉人主张应按照保险条款规定的伤残评定标准及给付保险金比例进行赔付。人身保险伤残程度与保险金给付比例表系保险人在保险合同中列明的伤残赔付依据，该比例表从通常大多数人的理解角度看，系限制了保险人的赔偿范围，故该比例表所载条款属于隐含的免责条款。作为保险人的上诉人依法应向投保人予以提示和明确说明，但上诉人并未举证证明已向作为投保人的被上诉人进行了提示和明确的说明，该比例表所载条款对被上诉人不产生法律效力。被上诉人构成九级伤残，要求上诉人给付意外伤残保险金，按山东省农村居民人均纯收入11882元×19年×20%×2份＝90303.20元及医疗费19602.38元，该赔偿数额在2份保险合同约定的保险金额范围内，原审法院予以支持。被上诉人委托烟台精神疾病司法鉴定作出伤残鉴定所产生的鉴定费2680元，属于被上诉人为了确认伤残等级所支出的合理费用，应由作为保险人的上诉人承担。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第六十四条之规定，判决：上诉人于判决生效后十日内给付被上诉人保险金109905.58元并承担鉴定费2680元。如未按判决书指定的期限履行金钱给付之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2552元，由上诉人负担。
上诉人诉称
一审宣判后，上诉人不服原审判决，向本院提起上诉称，一、原审法院采信烟台精神疾病司法鉴定所出具的司法鉴定意见书属于对事实查明不清。根据被上诉人的病历显示，被上诉人在事发后精神正常，该事故并未对其精神造成伤害，被上诉人提交的精神疾病鉴定意见书与病历相矛盾。根据双方之间的保险条款的约定，被上诉人的伤残程度应按照人身保险伤残程度与保险金给付比例表进行认定，根据该标准被上诉人不构成残疾，原审法院采信司法鉴定意见书属于对事实查明不清。二、原审法院认定上诉人未向被上诉人予以提示和明确说明，属于对事实查明不清。本卡式保单由投保人购买自行激活投保使用，开卡过程就是权利义务说明的过程，本案不适用举证倒置，原审判决认定保险人无证据证明尽到说明义务毫无依据。本案中，保险人已经通过网站上的程序设置，在激活自助保险卡的流程中向投保人履行了免责条款的提示说明义务，符合保险法及其司法解释的规定。保险人在设置开卡过程中已证明其已就该条款内容以网络浏览阅读的形式向投保人作了明确说明，投保人阅读后就已经对投保人产生约束力，因此，保险人已尽到明确说明义务。原审法院在毫无法律依据的情况下将人身保险残疾程度与保险金给付比例表臆测为免责条款，并单方面认为该比例表应当加粗加黑，若没有加黑加粗就是保险人没有履行明确告知义务。原审法院的审判逻辑既没有法律依据又违背法理。原审法院避重就轻的否定了上诉人已经履行明确告知义务的事实，并偷换概念。上诉人在庭审中确定比例表不是免责条款，但没有说因为不是免责条款就没有进行提示。因此，上诉人提交的证据可以充分证明上诉人针对合同条款均履行了提示告知义务，应当按照合同约定履行义务主张权利，保险人不应当承担保险责任。综上，请求二审法院撤销原判，并依法改判或发回重审。
被上诉人辩称，烟台精神疾病司法鉴定所出具的鉴定报告合法有效，关于被上诉人的伤残等级，需要通过专业机构鉴定，并不是通过医院病历记载。卡式保单的责任免除条款上诉人也应进行明确说明，是否履行了说明义务，上诉人负有举证责任。人身保险残疾程度保险金给付比例表属于隐含的免责条款，上诉人未进行明确说明该比例表对被上诉人不产生效力。
二审诉讼中，上诉人主张投保人在激活涉案保险卡的过程中，网上系统会自动弹出相关条款，且其中减轻和免除上诉人责任的条款均加黑加粗，证明上诉人尽到了提示和明确说明义务，被上诉人可以随时随地激活保险卡，所以上诉人对其开卡过程不具有进行记录的客观条件，且现在该保险卡已经不销售了，无法通过网络系统流程体现提示和明确说明的过程。
本院二审查明的其他事实与原审法院认定的一致。
本院认为，本案的争议焦点为：一、上诉人主张的人身保险残疾程度与保险金给付比例表是否属于免除保险人责任的条款，如是，则上诉人是否尽到提示和明确说明义务；二、被上诉人提交的司法鉴定意见书应否采信。
对焦点一，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，上诉人主张的人身保险残疾程度与保险金给付比例表的主要内容为不同残疾程度的保险金给付比例，属于上述司法解释规定的比例赔付条款，依法应认定为免除保险人责任的条款。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”因此，本案中，上诉人应举证证实其通过网络与被上诉人订立本案保险合同时，对免除其责任的条款进行了提示和明确说明。现上诉人不能提交证据证实其在与被上诉人订立保险合同时对免除其责任的条款进行了提示和明确说明，亦不能证实在相同保险卡的激活过程中，其对免除其责任的条款进行提示和明确说明的网络系统流程，故应对此承担举证不能的法律后果。原告法院认定上诉人未举证证明已向被上诉人进行了提示和明确说明，该比例表所载条款对被上诉人不产生法律效力正确，应予维持。
对焦点二，如上所述，上诉人主张的人身保险残疾程度与保险金给付比例表依法对被上诉人不产生法律效力，故该比例表不能作为认定被上诉人伤残程度和保险金赔付金额的依据。在双方当事人没有有效约定的情况下，鉴定机构依据道路交通事故受伤人员伤残评定标准对被上诉人的精神伤残等级作出认定并无不当，可以作为上诉人向被上诉人赔付保险金的依据，应予采信。另，被上诉人的住院病历是被上诉人受伤住院期间的情况记录，而鉴定意见书是根据被上诉人的病历和现状作出的精神伤残评定，鉴定意见书与被上诉人的住院病历并无可比性，上诉人主张二者相矛盾没有依据，本院不予支持。
综上，上诉人的上诉理由不成立，原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2552元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长李学泉
审判员董玉新
代理审判员纪晓静
二〇一六年六月七日
书记员范子寒