（2016）黔27民终588号 人身保险合同纠纷 二审 民事 黔南布依族苗族自治州中级人民法院 2016-06-02

上诉人（原审原告）贵州宏科建设工程有限责任公司，住所地贵阳市南明区。
法定代表人余晓明，该公司总经理。
委托代理人毛超，该公司工作人员。
上诉人（原审被告）某保险公司，住所地都匀市。
负责人兰红兵，该公司总经理。
上诉人贵州宏科建设工程有限责任公司（以下简称贵州宏科公司）与上诉人人身保险合同纠纷一案，瓮安县人民法院于2015年12月23日作出（2015）瓮民商初字第242号民事判决后，贵州宏科公司、某保险公司不服，分别向本院提出上诉。本院于2016年3月14日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审审理查明：杨长军于2014年4月在原告贵州宏科公司承建的瓮安县红军桥项目从事架子工工作，原告在被告某保险公司处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，其中意外医疗每人保险金额为5万元，基本保障每人保险金额为60万元，杨长军在保险期间受伤。
2014年11月18日，杨长军在拆架子过程中受伤，在瓮安县人民医院住院148天，原告垫付医疗费106614.3元，杨长军住院期间领取原告护理费、伙食补助费、交通费等23050元。
原审原告贵州宏科公司一审诉称：请求判令被告在保险范围内支付原告垫付的杨长军的医疗费106614.3元及前期杨长军在原告处领取的23050元；诉讼费由被告承担。
原审被告某保险公司一审辩称：原告在被告处投保意外伤害团体险是事实，医疗费要在5万元以内承担，伤者杨长军劳动能力鉴定的工伤责任不属于被告保险承担的范围，意外伤害团体险应该做伤残鉴定，保险合同约定保险公司医疗费只赔偿5万元。
一审审理认为，原告贵州宏科公司在被告某保险公司处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，其中意外医疗每人保险金额为5万元，基本保障每人保险金额为60万元，原、被告之间形成了有效的保险合同关系，对双方具有约束力。
原告的职工杨长军在保险期间受伤，原告垫付医疗费106614.3元，杨长军住院期间领取原告护理费、伙食补助费、交通费等23050元，依照《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”以及《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”之规定，原、被告合同约定意外医疗每人保险金额为5万元，基本保障每人保险金额为60万元，被告应赔偿杨长军医疗费5万元，超出部分不符合合同约定，不予支持，对原告垫付的符合法律规定和合同约定的医疗费5万元、护理费、伙食补助费、交通费等23050元，共计73050元，被告应予赔偿。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：一、限被告某保险公司于本判决生效后十日内一次性支付原告贵州宏科建设工程有限责任公司垫付的医疗费等赔偿款共计七万三千零五十元。二、驳回原告贵州宏科建设工程有限责任公司的其余诉讼请求。案件受理费减半收取2801元，由原告贵州宏科建设工程有限责任公司承担1501元，被告某保险公司承担1300元。此款原告贵州宏科建设工程有限责任公司已预交，由被告某保险公司在给付上述款项时一并给付原告。若义务人未按本判决指定的期限履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条和最高人民法院《关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》的规定，另行支付迟延履行期间的债务利息。
一审宣判后，贵州宏科公司不服，向本院提出上诉，称：1、原判认定保险合同约定的医疗费为5万元无法律依据。我公司所购买保险是两项：建筑工程施工人身意外伤害保障，基本保障保额为60万，此项保险含医疗费，并非一审法院所理解的医疗赔偿限额为5万；附加意外伤害医疗保障，限额为5万，是附加的。2、保单系格式合同，依法应作出有利于被提供一方的解释。建筑工程施工人身意外伤害保障没有注明该60万保额无医疗费；同时，某保险公司在订立合同时没有提请我公司注意免除或限制责任的条款，更未说明建筑工程施工人身意外伤害保障不包含医疗费用，且该事故的医疗费及其他损失没有超过投保限额，保险公司应全额赔偿。3、本案所产生的医疗费系我公司据实垫付，有医疗发票佐证，伤者杨长军也认可，应由保险公司全额赔偿。请求二审法院依法改判保险公司承担全部医疗费用。
同时，某保险公司也不服，并向本院提出上诉，称：一审判决对保险条款和赔付方式的认识错误。根据双方所签《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》，我公司的赔付范围为建筑工程施工人身意外伤害保险金（限额60万）和附加意外伤害医疗保险金（限额5万）。建筑工程施工人身意外伤害保险金为定额保险金，人员死亡的，直接赔付60万；人员伤残的，以限额60万乘以人身伤害残疾等级所对应的赔付比例计算，该种保险赔付款并不是根据实际的支付金额进行计算，而是直接以保险金限额乘以赔付比例得出。意外险属于人身保险合同，其承保的标的及赔付有别于责任险，其赔付项目是保险条款约定的医疗费、人身意外伤残进行赔付，故一审判决我公司赔付护理费、伙食补助费、交通费等共计23050元给贵州宏科公司违反《保险法》的相关规定，意外险不具备转移因侵权产生赔偿的能力，不等同于工伤保险、雇主责任险。依据《保险法》第十二条、第三十一条、第三十九条及保单的约定，杨长军是法定享有保险金请求权的人，贵州宏科公司依法不具备向保险公司请求保险金的权利，为不适格的原告。对于一审认定的5万医疗费，应当在杨长军授权的前提下方能支付给被上诉人。请求撤销一审判决，改判我公司应承担的费用为医疗费5万元，且该款的支付应获得杨长军的授权许可，一、二审诉讼费用由贵州宏科公司承担。
经本院审理，二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为：意外伤害保险合同主要是指被保险人在保险期限内，因遭受意外伤害或因此受伤、致残或死亡时，保险人依约给付保险金的合同。因其投保方式的不同，而分为团体人身保险合同和个人人身保险合同，本案所涉建筑施工人员团体人身意外伤害保险合同为团体人身保险合同。因上诉人贵州宏科公司对与其有劳动关系的劳动者有保险利益，故其有权作为投保人与上诉人某保险公司签订建筑施工人员团体人身意外伤害保险。因此团体人身保险合同系当事人真实意思表示，内容未违反法律、法规的强制性规定，依法成立有效。因贵州宏科公司在杨长军受伤住院后，已垫付医疗费106614.3元以及护理费、伙食补助费、交通费等23050元，这表明被保险人杨长军在此项目上已得到实际赔偿，此时贵州宏科公司作为投保人在此范围内可作为保险合同的受益人，有权以自己的名义提起诉讼；某保险公司关于贵州宏科公司诉讼主体资格不适格的理由无法律依据，不予采信。
关于双方所签建筑施工人员团体人身意外伤害保险的基本保障每人保险金额60万元是否包含医疗费的争议，因某保险公司所举证据不能证明基本保障每人保险金额60万不包含医疗费，只含残疾或死亡赔偿金的事实主张成立；同时，即便此基本保障有不包含医疗费的内容，但某保险公司也未举证证明其履行了《中华人民共和国保险法》第十七条规定的对贵州宏科公司进行提示与明确说明的义务，故此基本保障约定即使有不包含医疗费的免责条款，但对贵州宏科公司不产生效力。根据本案双方所签合同目的、一般交易习惯，结合本案案情，根据《中华人民共和国合同法》第一百二十五条、《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，双方所签合同中关于基本保障的保险金额应包含因意外伤害所产生的医疗费。综上，某保险公司对于贵州宏科公司已支付的医疗费106614.3元依约、依法应给付保险金。某保险公司关于基本保障不包含医疗费赔偿的上诉理由无事实与法律依据，不予采信；贵州宏科公司的此项上诉理由依法成立，对此上诉请求予以支持。一审判决对此认定错误，予以纠正
关于贵州宏科公司所支付的生活费23050元是否属于保险合同约定范围的争议，因贵州宏科公司所支付给杨长军23050元是由杨长军在住院期间向贵州宏科公司收取的生活费、交通费等组成，且主要是杨长军住院期间的生活费，不是医疗费，因双方所签人身保险合同没有对杨长军住院期间的生活费、交通费等作出由某保险公司赔偿的约定，且根据合同目的、交易习惯，结合相关法律规定，本案保险合同的赔偿范围不包含贵州宏科公司支付给杨长军23050元生活费。某保险公司的此项上诉理由有事实与法律依据，对于贵州宏科公司支付给杨长军23050元生活费依约不予给付保险金；一审判决对此事实认定错误，予以纠正。
综上所述，一审判决认定事实错误，依法予以改判；上诉人贵州宏科公司、某保险公司的上诉理由部分成立，对相关上诉请求予以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、维持瓮安县人民法院（2015）瓮民商初字第242号民事判决原判第二项；
二、变更瓮安县人民法院（2015）瓮民商初字第242号民事判决第一项为：限上诉人某保险公司于本判决生效后十日内一次性向上诉人贵州宏科建设工程有限责任公司支付保险金106614.3元。
如义务人未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条和最高人民法院《关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2801元，由上诉人贵州宏科建设工程有限责任公司承担1000元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司承担1801元；上诉人贵州宏科建设工程有限责任公司所交二审案件受理费5602元，由上诉人贵州宏科建设工程有限责任公司承担2800元，由上诉人某保险公司保险公司承担2802元；上诉人某保险公司所交二审案件受理费1050元，由其自行承担。
本判决为终审判决。
审判长王军
审判员高潮
代理审判员陆良艳
二〇一六年六月二日
书记员卢艺