（2015）河中法民二终字第69号 人身保险合同纠纷 二审 民事 河源市中级人民法院 2015-07-09

上诉人（原审被告）：甲保险公司。住所地：广东省和平县。
负责人：黄X乙，该支公司总经理。
委托代理人：李XX，广东正显律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：黄X甲，男，汉族。
法定代理人：黄X丙，男，汉族。
上诉人甲保险公司（下称甲保险公司）因与被上诉人黄X甲人身保险合同纠纷一案，不服广东省和平县人民法院（2014）河和法民二初字第83号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院查明：2013年9月1日和平县阳明镇第三小学开学报名时，黄X甲的父亲黄X丙通过陈志优在甲保险公司为黄X甲投保了一份学生、幼儿保险，并交纳了保险费50元。甲保险公司出具了《乙保险公司河源市分公司致家长的一封信》（下称《信》）给黄X丙收执。该《信》记载的主要内容：一、学生、幼儿保险方案（保险费50元／年）：保险责任包括意外或疾病身故、意外残疾或烧伤；附加意外伤害门诊医疗保险；附加意外、疾病住院医疗保险。其中附加意外、疾病住院医疗保险的保险金额为30000元，主要保险责任为：被保险人因遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日后（续保者不受90日规定的限制）因罹患疾病所支出的符合保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用，保险人每次扣除100元免赔额后，在保险范围内，按下表对应表1、表2规定分级累进、比例给付医疗保险金。适用条款为：《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》。二、方案要点：表1为未参加新农合或未成年人医保的学生；表2为已参加新农合或未成年人医保的学生，住院医疗费用支出剩余部分按医院级别，三级医院、外地医疗机构对应赔付比例70%，二级医院对应赔付比例80%，一级医院对应赔付比例90%。该《信》由黄X甲和收费人员陈志优签名，乙保险公司河源市分公司加盖印章。
另查明：陈志优是和平县阳明镇第三小学的保安，非甲保险公司的工作人员。2013年9月1日和平县阳明镇第三小学开学报名时，陈志优帮忙甲保险公司的工作人员受理学生参保事宜。陈志优在收取黄X甲的父亲黄X丙50元保费后，除出具一份《信》给黄X丙外，无附相关保险条款及其他保险材料，亦未向黄X丙就免除保险人责任的条款等进行提示与明确说明。
再查明：2014年7月2日上午10时左右，黄X甲在学校突发疾病，被送往医院进行治疗。2014年7月3日，黄X甲入住广东三九脑科医院继续进行治疗。经诊断，黄X甲的疾病为左侧顶枕叶动静脉畸形、左侧顶枕叶出血破入脑室、脑积水。黄X甲在广东三九脑科医院共住院治疗48天，于2014年8月20日出院。黄X甲在广东三九脑科医院治疗共支出医疗费121868.77元。黄X甲参加了和平县2014年城乡医疗保险，其在广东三九脑科医院治疗的医疗费121868.77元已报销了53307.3元。
原审法院认为：黄X甲在甲保险公司投保并交纳了保险费，甲保险公司向黄X甲出具投保凭证，是双方真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，双方保险合同关系成立、有效。甲保险公司提出黄X甲所患疾病为先天性疾病，根据保险免责条款，甲保险公司不承担给付保险金责任的抗辩。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，甲保险公司未向黄X甲提供相关格式条款的内容，也未就该特别约定条款向黄X甲作出书面或口头的明确说明，故该免赔条款对本案所涉保险事故不适用，甲保险公司的抗辩主张不成立，不予采纳。
黄X甲因病住院的医疗费121868.77元，有病人费用汇总一览表及发票予以证实，予以确认。上述医疗费除已报销53307.3元，剩余68561.47元。根据合同约定，本案保险事故适用附加意外、疾病住院医疗保险的保险责任，并按表2对应外地医疗机构赔付70%的比例计算保险金，保险金为47923.02元［（68561.47元-100元）×70%］，超过了保险金额30000元，故甲保险公司按约在30000元的范围内承担赔付责任。黄X甲请求判决甲保险公司支付保险赔偿金47993元，对超出部分不予支持。综上，甲保险公司应赔付黄X甲因病住院的医疗费30000元。依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第一百一十一条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第一百三十四条的规定，原审法院于2014年12月10日作出如下判决：甲保险公司应在判决发生法律效力之日起10日内赔付黄X甲保险金30000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1000元，因适用简易程序审理，减半收取500元，由甲保险公司负担。
上诉人诉称
上诉人甲保险公司不服原审判决，上诉称：一、被上诉人疾病系左侧顶枕叶动静脉畸形，是先天性疾病，不属于适格的保险标的。二、对于先天性疾病导致发生的医疗费用不属于保险范围的条款，甲保险公司已在保险合同中以黑体字进行提示并已向投保人重申和解释，对投保人产生效力，甲保险公司不承担给付保险金的责任。综上，甲保险公司请求撤销原审判决，依法改判。
被上诉人黄X甲答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
本院经审理查明：原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：本案保险合同属于人身保险合同，是双方当事人真实的意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为合法有效。人身保险以人的寿命和身体为保险标的，《信》已经明确地表明了本案人身保险合同的保险标的，甲保险公司认为黄X甲的疾病不属于适格的保险标的，理由明显不成立。本案双方争议的焦点是甲保险公司对合同中的免责条款有无尽到提示和明确说明义务。根据查明的事实，在订立合同时，甲保险公司除出具一份《信》给投保人外，无附相关保险条款及其他保险材料，这足以表明甲保险公司对合同中的免责条款未向投保人尽到提示义务，协办人陈志优证实也未就免除免责条款的内容向投保人进行明确说明。综上，甲保险公司的上诉理由不成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1000元，由上诉人甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长邹建忠
审判员张振华
代理审判员李翀
二〇一五年七月九日
书记员谢东皓