（2017）鄂01民终3515号 人身保险合同纠纷 二审 民事 武汉市中级人民法院 2017-08-16

上诉人（原审原告）：祁XX，女，汉族，住湖北省武汉市江岸区。
委托诉讼代理人：蔡X，湖北三顾律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：浙江省杭州市下城区。
负责人：徐X，总经理。
委托诉讼代理人：严XX，浙江金鳞律师事务所律师。
委托诉讼代理人：关XX，浙江金鳞律师事务所律师。
上诉人祁XX与上诉人因人身保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2017）鄂0102民初706号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、依法改判上诉人某保险公司不承担保险金赔付义务；二、依法改判上诉人某保险公司不承担案件受理费，案件受理费、邮寄送达费5440元由被上诉人承担。事实和理由：一、本案的争议焦点所应查明的事实刘某死亡是否系自杀所致，上诉人与被上诉人均向一审法院申请了调查取证。一审法院仅仅调取了听涛派出所出具的情况说明一份，未调取听涛派出所对该案件的详细调查相关文件，导致无法查清该事实。且上诉人在一审庭审前向一审法院提交了申请法院调查刘某生前就医记录，在庭审时遭到拒绝。事发现场护栏有130CM以上，刘辉身高167CM，护栏已到刘某胸口位置，可以排除意外坠楼的可能性。二、一审法院适用法律错误，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，刘某死亡时间是2015年11月11日，而刘某家属通过律师告知上诉人时已经是2016年8月，时隔九个月之久，上诉人也曾到事发地调查了解，咨询物业人员和附近群众，他们都表示很难回忆9个月前的事情，致使刘某死亡是否系自杀所致的事实无法确定。上诉人认为被上诉人这种拖延告知的行为是故意为之，因为根据一审庭审时被上诉人申请证人出庭作证的证言可见，这些被保险人都是明知有该份保险合同存在的，所以被上诉人这么晚才告知上诉人是故意不想上诉人查明事实真相。
祁XX上诉请求：判令某保险公司于判决生效之日三日内向祁XX赔偿保险金700000元。事实与理由：一、上诉人已举证证明刘某死亡时间系正当工作日的工作时间，刘某系申龙电梯公司的销售人员，此外“相关工作”的解释应当有利于格式条款的接受者上诉人，故可以认定刘某从事电梯相关工作过程中坠亡。二、依据保险法相关司法解释，赔付比例属于免责条款范畴，应当由保险人在投保时向投保人予以提示和说明，但保险人提供的投保单上并无保险金额的赔偿比例约定，且投保单中特别约定部分是空白的，鉴于该投保单形成时间应当在保险单之前，故上诉人有证据证实保险单上特别约定内容在投保单上并无记载，遑论保险人对不存在的特别约定部分予以提示和说明，故该保险单上特别约定部分的免责条款对上诉人应当没有约束力。三、特别约定内容与团体保险合同条款关于保险金额约定不一致，上诉人认为应当以保险合同条款为准。
针对某保险公司上诉，祁XX辩称：一、上诉人某保险公司的上诉理由是其单方认识，没有相应证据，人保应就其抗辩理由进行举证，而不应将其自己的举证责任推给法院。二、刘某发生意外时临近2016年年关，加之刘某家属聘任律师的时间、祁XX的代理律师调查的时间综合来看，祁XX作为一个法律知识不健全的公民，迟延报案属于合理情形，某保险公司以此作为理由认为其应免赔没有事实和合同依据。三、某保险公司提到的栏杆高度、刘某的身高的问题，属于其主观臆测，其拍摄的照片，也不是事发地照片。请求驳回某保险公司的上诉请求。
针对祁XX上诉，某保险公司辩称：在保险合同里有特别约定，非工作时间意外身亡我司只给付50%保险金，这一点一审已调查得很清楚。
祁XX向一审法院起诉请求：一、某保险公司向我支付保险金700000元；二、某保险公司承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：湖北申龙电梯工程有限公司（以下简称申龙公司）经员工刘某等18人同意，以其为被保险人在某保险公司投保主险团体意外伤害保险，附加险意外伤害医疗和住院津贴保险。经申龙公司加盖公章的《投保单（团体）》载明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此为作为订立保险合同的依据。某保险公司同意承保，其出具的保险单载明：被保险人为刘某等18人，身故受益人由被保险人或投保人指定，若未填写受益人信息则依据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定给付保险金；主险保障项目为意外伤害、残疾给付，每人保险金额700000元；特别约定：适用于从事任何品牌电梯（起重）安装及维修或相关工作过程中（包括上下班途中、公差）发生的意外事故，被保险人在非工作期间发生的意外事故按50%给付赔偿款，保险公司对被保险人从事投保单位以外其他任何工作发生意外事故不承担保险责任。《团体意外伤害保险条款》约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；被保险人因故意自伤或自杀而导致身故的，保险人不承担给付保险金责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。2015年11月11日9时10分，武汉市东湖生态旅游风景区东湖景园小区A区9栋1单元租户报警称在该单元1楼发现有人死亡。经公安机关调查访问、现场勘验、初步尸检后，发现死者刘某系高坠身亡，没有证据证明系刑事案件。《居民病伤死亡医学证明（推断）书》载明，由死后推断，直接导致死亡的疾病或情况为呼吸循环衰竭数分钟。事故发生后，刘某（未婚，无子女）之母祁XX向某保险公司索赔，该公司以根据目前材料无法确定保险责任为由，未予理赔。为此，祁XX诉至法院。对于上述当事人双方没有争议的事实，法院予以确认。
双方有争议的事实及举证责任分配如下：一、刘某死亡是否系自杀所致，某保险公司对此负有举证责任；二、刘某坠楼是否在从事电梯（起重）安装及维修或相关工作过程中坠楼身亡，祁XX对此负有举证责任。某保险公司向法院提交了《警情库-接处警详细信息》、现场照片等证据，但该公司仅凭上述证据推测及怀疑刘某系自杀身亡，且武汉市公安局东湖生态旅游风景区分局听涛派出所出具的《情况说明》中说明刘某系“高坠死亡”而未认定自杀，故不能证明刘某死亡系自杀所致，其死亡应属保险合同约定的意外事故所致。祁XX向法院陈述刘某作为电梯销售人员，前往东湖景园小区对电梯的运行及附属设施进行考察，但并未提交相关证据予以证明，故不能证明刘某死亡系发生在工作期间，其应属在非工作期间死亡。
一审法院认为，申龙公司与某保险公司之间的保险合同系双方当事人真实意思表示，未违反法律和行政法规的禁止性规定，合法有效。根据保险条款的约定，被保险人刘某在保险期间内因遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人某保险公司按保险金额向刘某的法定继承人给付身故保险金，刘某在非工作期间发生的意外事故按50%给付赔偿款。本案中，就刘某的死亡情况仅有《居民病伤死亡医学证明（推断）书》及公安机关的《情况说明》记载，在祁XX及人保财险杭州分公司不能提交有效证据证明其观点的情况下，各自承担举证不能的法律后果。结合查明的事实及现有证据，法院认定刘某系在非工作期间因遭受保险合同约定的意外伤害而身故，故某保险公司应按保险合同的约定向祁XX赔付保险金350000元（700000元×50%）。综上所述，祁XX的诉讼请求，法院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十二条、《中华人民共和国继承法》第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、某保险公司于判决生效之日起三日内向祁XX赔付保险金350000元；二、驳回祁XX的其他诉讼请求。一审案件受理费10800元减半收取5400元、邮寄送达费40元，合计5440元，由祁XX负担2700元，某保险公司负担2740元。
二审期间各方当事人均未提交新证据，本院经审理查明的事实与一审查明一致。
本院认为，本案二审争议焦点为：一、刘某身故是否系自杀所致；二、事故发生时是否为工作期间；三、“特别约定”是否对投保人产生效力；四、本案是否应适用《中华人民共和国保险法》第二十一条之规定。
一、关于刘某身故是否系自杀所致的问题，一审法院依祁XX、某保险公司申请，向武汉市公安局东湖分局听涛派出所调取了刘某身故材料，该所于2017年2月9日向法院出具《情况说明》一份。经庭审质证，双方当事人对该说明均无异议，且经一审法官询问，某保险公司表示不再申请法院向武汉市公安局东湖分局听涛派出所调查其他证据。武汉市公安局东湖分局听涛派出所出具的《情况说明》载明“发现刘某系高坠身亡”，现某保险公司上诉认为刘某系自杀身故，但并未提交足以推翻上述《情况说明》的证据，应承担举证不能的不利后果。对某保险公司的该项上诉请求，本院不予支持。
二、关于事故发生时是否为工作期间的问题，祁XX一审提交的申龙公司工资表、申龙公司出具的证明载明刘某系申龙公司销售人员，证人向某、郭某亦陈述刘某在申龙公司负责销售工作，但以上证据均不足以证明刘某系因工作原因前往事发地点，祁XX亦无其他证据证明刘某当日系应公司指派或接受客户邀约。因此，祁XX应承担举证不能的不利后果。一审法院认定事故发生于非工作期间符合法律规定，本院予以确认。
三、关于“特别约定”是否对投保人产生效力的问题，投保单“投保人声明”一栏载明“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款……和特别约定的内容向本人作了明确说明”，该处盖有申龙公司公章，祁XX对该公章的真实性无异议。本院认为，该“投保人声明”可以证明某保险公司已将载有“特别约定”的保险单和投保单一并交付投保人，并已向投保人就免责条款进行了提示和说明。因此，“特别约定”中的相关免责条款应对投保人产生约束力，祁XX认为某保险公司未尽到说明义务从而不应免责的上诉请求，缺乏事实依据，本院不予支持。
四、关于本案是否应适用《中华人民共和国保险法》第二十一条之规定的问题，武汉市公安局东湖分局听涛派出所出具的《情况说明》载明“发现刘某系高坠身亡”，不属于第二十一条规定“难以确定”之情形。一审适用法律正确，本院予以确认。
综上所述，上诉人祁XX、某保险公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6550元，由祁XX负担3275元，由某保险公司负担3275元。
本判决为终审判决。
审判长　　李宏斌
审判员　　叶　钧
审判员　　刘　阳
二〇一七年八月十六日
书记员　　舒　畅