（2016）甘0271民初1018号 人身保险合同纠纷 一审 民事 嘉峪关市城区人民法院 2016-05-19

民事判决书
(2016)甘0271民初1018号
原告池有玮。
法定代理人池强，系原告父亲。
某保险公司。住所地嘉峪关市。组织机构代码76239804-3。
法定代表人吴世江，经理。
委托代理人赵白忠，甘肃衡轩律师事务所律师。
原告池有玮与人身保险合同纠纷一案，本院于2016年3月9日立案受理后，由审判员韩卫国独任审判，于2016年5月6日公开开庭进行了审理。原告池有玮法定代理人池强及被告平安人寿保险公司委托代理人赵白忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2015年9月1日，原告在被告处投保学生平安保险，投保期间为2015年9月1日至2016年8月31日。投保险种包括意外伤害医疗费用、学生住院医疗补助等，保险金额分别为6000元、40000元等。在此之前，原告就在被告处投保了学生平安保险，期间，原告并未发生保险事故。原告在投保时，被告并未要求原告进行体检，也未查明原告患有任何疾病。2015年10月22日，原告轻微活动后感觉右上肢疼痛不适，于10月24日到嘉峪关市第一人民医院就诊，确诊为右肱骨占位性病变并骨折，并住院治疗一天，随后到兰州大学第二医院进行骨折内固定手术，住院治疗12天，两次住院共计花费医疗费43159.61元。依据学生住院医疗补助保险条款相关规定，保险人对被保险人住院所支出的、符合保单签发地社保部门规定的可报销住院医疗费用，按照一定比例赔付保险金。原告的病情属初次罹患疾病，符合保险条款规定的赔付条件。原告出院后曾找被告要求理赔，但被告拒绝理赔。据此，请求法院判令被告赔付原告住院医疗补助保险金4万元。
被告辩称，原告疾病经诊断治疗确诊为病理性骨折，成因是骨囊肿造成所致，符合学生住院医疗补助保险条款第六条第五项规定，不属于理赔范围。请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告系酒钢三中学生。2014年9月1日至2015年8月31日，原告在被告处投保了学生平安保险，投保时，被告并未要求原告进行体检，也未查明原告患有任何疾病。期间，原告未发生保险事故。到期后，原告通过学校继续在被告处投保学生平安保险，缴纳保费50元，投保期间为2015年9月1日至2016年8月31日，保单号码为6414221110720150000055。投保险种包括意外伤害医疗费用、学生住院医疗补助等，保险金额分别为6000元、40000元等。合同正本第3条约定，被保险人已享有其他医疗保障的，应先向其他医疗保障机构申请理赔后，保险人对学生住院医疗补助保险剩余的医疗费用，按90%的比例给付。投保后，被告向原告出具了学生平安卡，并在学生住院医疗补助后注明无社保。2015年10月22日，原告轻微活动后感觉右上肢疼痛不适，于10月24日到嘉峪关市第一人民医院就诊，确诊为右肱骨占位性病变并骨折，并住院治疗一天，花费住院治疗费685.80元、门诊拍片费248元。其随后到兰州大学第二医院进行骨折内固定手术，住院治疗12天，花费住院治疗费42473.81元，以上共计花费医疗费43407.61元。原告出院后找被告要求给付保险金，但被告拒绝理赔。
另查明，原告曾在中国平安人寿保险股份有限公司嘉峪关中心支公司投保了人身保险。出院后，在该公司获得理赔保险金2815.20元。
上述事实，有原、被告陈述及原告提交学生保险卡、医院诊断证明、住院病历、住院收费票据、理赔医药分割单等证据证实。
本院认为，原、被告之间所签订的保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同约定的义务。本案中，原告所患疾病为右肱骨病理性骨折，该疾病并不能排除患者后天致病的可能性，被告将该疾病成因简单解释为属于学生住院医疗补助保险条款第六条第二款第（五）项规定的疾病范畴，显然不妥，且被告亦未提供充分、有效的证据予以证明。同时，原告所患疾病符合学生住院医疗补助保险条款第五条中关于初次罹患疾病的规定。故原告要求被告赔付住院医疗补助保险金的主张，本院予以支持。其医疗费用参照保单签发地社会医疗保险部门规定可报销的住院医疗费用17987.41元（除去原告已在中国平安人寿保险股份有限公司嘉峪关中心支公司获得理赔款2815.20元外）的90%给付。综上，为维护社会经济秩序，保护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第三十条、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决如下：
一、某保险公司给付原告池有玮学生住院医疗补助保险金16188.67元，于本判决生效后十日内付清。
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费800元，减半收取400元，由原告承担238元，被告承担162元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省嘉峪关市中级人民法院。
审判员韩卫国
二〇一六年五月十九日
书记员黄洁