（2016）甘07民终186号 人身保险合同纠纷 二审 民事 张掖市中级人民法院 2016-07-27

上诉人（一审被告）某保险公司。
负责人王兴斌，该支公司经理。
委托代理人郭永进，该公司法律顾问。
被上诉人（一审原告）甘肃高台恒源建筑安装有限责任公司。
法定代表人王刚，该公司董事长。
委托代理人万鹏年，男，汉族。
委托代理人刘兴权，该公司法律顾问。
上诉人某保险公司因与被上诉人甘肃高台恒源建筑安装有限责任公司诉与人身保险合同纠纷一案，不服高台县人民法院（2015）高民初字第1110号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人的委托代理人，被上诉人的委托代理人到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2014年3月5日，原告向被告投保一份建筑工程团体人身意外伤害保险及附加险意外伤害医疗保险条款A，投保工程为高台县景隆润园C区1#、3#、4#住宅楼，建筑工程团体人身意外伤害保险每人保额为30万元，附加险意外伤害医疗保险条款A每人保额为50000元，保险期间自2014年3月6日至2014年12月31日。保险单特别约定：该保单如发生保险事故时，人员清单按投保人当月工资清单为准。原告按保单约定向被告交纳保费51787.38元。2014年7月11日下午15时左右，原告工人吴天兵在高台县景隆润园C区1号楼三层屋面工作时，不慎跌落至旁边商铺二层屋顶而受伤。吴天兵的伤势经高台县人民医院住院治疗，诊断为：“盆骨骨折”。2014年8月13日，张掖市人力资源和社会保险局作出张人社工伤认（2014）5-34号认定工伤决定书，认定吴天兵于2014年7月11日受到的事故伤害为工伤。2014年11月21日，张掖市劳动能力鉴定委员会作出张劳鉴（2014）29号关于陈文栋等28名因工伤残职工劳动能力鉴定结论的通知，认定吴天兵为九级伤残。2015年5月25日，原告与吴天兵签订保险合同权益转让协议书，由吴天兵将其享有的向被告主张建筑施工人员团体意外伤害保险权益转让给了原告。2015年6月23日，原告与吴天兵签订赔偿协议书一份，协议约定：吴天兵住院期间的医疗费由原告承担，原告于2015年8月30日前再向吴天兵支付后续治疗费、工伤保险待遇赔偿款、解除劳动合同经济补偿、原告应承担的社会保险费共计82000元。当日，原告与吴天兵还签订一份解除劳动关系协议书，双方协商解除了吴天兵与原告的劳动合同关系。庭审中，被告对原告提交的吴天兵九级伤残鉴定结论提出异议，要求对吴天兵的伤势按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，本院遂委托甘肃政法学院司法鉴定中心进行了鉴定。2015年9月30日，甘肃政法学院司法鉴定中心作出（2015）甘政司（法）鉴字第（348）号鉴定书，鉴定意见为：吴天兵因伤致骨盆骨折，依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》构成九级伤残，依照《人身保险伤残评定标准》不构成伤残。2015年10月13日，原告向吴天兵支付工伤赔偿款82000元。
另查明，原告向被告申请理赔后，被告向原告赔付附加险意外伤害医疗保险金7024.43元。
上述事实有原被告陈述、原告提供的保险单复印件一份、保险费发票复印件一份、工伤认定复印件一份、张劳鉴（2014）29号劳动能力鉴定结论的通知复印件一份、保险合同权益转让协议书原件一份、赔偿协议原件一份、解除劳动关系协议书原件一份、收条复印件一份、银行转账存根复印件一份、证人吴天兵的证言、被告提交的投保单一份、保险单一份、保险销售事项确认书一份、本院委托甘肃政法学院司法鉴定中心作出的鉴定书一份证实，经庭审质证，予以确认。
一审法院认为，原被告双方签订的团体意外伤害保险及附加医疗保险合同合法有效，对合同当事人具有法律约束力，当事人应当按照合同的约定享有权利、履行义务。原告按合同约定向被告交纳保险费后，被告应当在发生保险事故后支付相应保险金。被告辩解认为原告作为投保人，不享有保险合同的请求权，其主体资格不适格，另吴天兵向原告转让保险权益的程序也不合法，故应驳回原告诉请。保险权益是一种财产权益，吴天兵作为被保险人之一，享有保险金请求权，其将作为财产权益的保险金请求权转让给原告，并不违反法律规定，且符合双方签订保险合同的目的，虽原告在起诉时还未对吴天兵进行赔偿，但在庭审中原告已按双方达成的赔偿协议，付清了赔偿款。故原告的主体资格适格，转让程序合法，被告的辩解意见不能成立，本院不予采纳。关于吴天兵的伤残采用《人身保险伤残评定标准》鉴定的结论，还是《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定的结论，对此，原告认为，双方签订合同时，被告并未将保险条款向原告送达，原告对保险条款的约定并不知情，故该保险条款对原告不产生效力，被告应当按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定的九级伤残，向原告支付保险金。被告认为，投保时被告已书面向原告送达了保险条款，且就保险合同内容及免责条款，向原告进行了明确说明和解释，上述事实还有原告盖章的投保单及保险销售事故确认书证实，故吴天兵的伤残应采用《人身保险伤残评定标准》鉴定的结论。经查，被告提交的投保单是以事先印制好的“本人所填写的投保单已附《中国人寿保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》及附加险条款，并保险人已将保险条款的内容，尤其是免责条款……，向本人进行了明确说明。……。”文字，让原告加盖印章后来证明其履行了送达义务。本案中原被告在订立本保险合同之初，在保险合同的认知上本就存在地位和经验上的不平等，而该投保声明又不能反应出被告向原告送达保险条款的具体操作流程及所附的保险条款具体有哪几部分组成，共几条、几项、多少页等，从投保声明中看不到被告向原告送达或完全送达保险条款的主观诚意，故该声明不能证明被告向原告送达了保险条款，该保险条款对原告不产生法律效力。原告按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定的九级伤残和其所对应的给付比例，向被告主张60000元建筑工程团体人身意外伤害保险金的诉请，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、〈最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》〉第二条之规定，判决：被告某保险公司给付原告甘肃高台恒源建筑安装有限责任公司建筑工程团体人身意外伤害保险金60000元，于判决生效后10内付清。案件受理费1300元，减半收取650元，案件鉴定费2295元，共计2945元由被告人寿财险高台支公司承担，被告承担的受理费同案件款一并给付原告，本院预收原告的受理费1300元退还其650元。
宣判后，某保险公司不服，向本院提出上诉，请求将本案依法改判或发回重审。其上诉理由为：一、一审法院法院认定案件性质错误，其将债权转让纠纷认定为保险合同错误，涉案保险合同的被保险人为案外人吴天兵，吴天兵将该权利转让时未向上诉人尽通知义务，依据《中华人民共和国合同法》相关规定，该转让对上诉人不发生法律效力，因此，被上诉人作为原告提起诉讼主体不合法；二、上诉人将保险条款均向投保人讲解并说明，已尽明确说明义务，且争议《人身保险伤残评定标准》不属于免责条款，故该标准对被保险人发生效力；三、一审法院按普通程序的时间审理本案，却以简易程序进行判决，程序违法。
经二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，应予以确认。
本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十九条的规定：人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。因此，被上诉人不能成为该保险合同的受益人。但本案保险事故发生后，被保险人吴天兵将其所有的保险金请求权转让给了被上诉人，《中人民共和国保险法》第三十四条规定：以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。按照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押，因此，吴天兵将保险金请求权转让给被上诉人并不违反法律规定，被上诉人有权向上诉人主张保险金。现被上诉人以诉讼方式向上诉人主张权利，且上诉人在被上诉人向其申请理赔时，支付被上诉人意外伤害医疗保险金7024.43元，因此，上诉人应履行支付保险金的义务。
关于上诉人提出，已将所有保险条款向投保人讲解并说明，已尽明确说明义务，双方所争议的《人身保险伤残评定标准》不属于免责条款，该标准对被保险人发生效力问题，本院认为，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。而本案中上诉人所提交的《人身保险伤残评定标准》与《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相比，在内容上限制了被上诉人的权利，因此，该标准属于免除保险人责任的条款。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条又规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。经查，上诉人提交的投保单所载的“本人所填写的投保单已附《中国人寿保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》及附加险条款，并保险人已将保险条款的内容，尤其是免责条款……，向本人进行了明确说明。……。”的文字，是上诉人自己事先拟制，且该申明所讲的“所附的保险条款”具体有哪几部分组成，共几条、几项、多少页等让人无法清楚知晓，因此，上诉人并没有足够证据证实向被上诉人就保险条款等向被上诉人尽了解释说明义务，并送达了以上保险条款，因此，《人身保险伤残评定标准》对被上诉人不产生法律效力。一审法院采信被保险人吴天兵构成九级伤残，判令上诉人给付保险金并无不当。
关于上诉人提出一审法院审理程序违法的问题，经查，一审中上诉人申请鉴定，扣除该鉴定期间后，本案审理并未超过简易程序的法定期限。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律准确，判决结果适当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　袁建银
审判员　　陈　军
审判员　　宋　睿
二〇一六年七月二十七日
书记员　　赵　薇