（2016）湘01民终5643号 人身保险合同纠纷 二审 民事 长沙市中级人民法院 2016-12-06

上诉人（原审被告）甲保险公司，住所地浏阳市。
代表人陈勇璇，该公司经理。
委托代理人左文杰，湖南金州律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李X1。
法定代理人李X2，男，汉族，居民，户籍所在地湖南省浏阳市，系李X1之父。
委托代理人赵辉，湖南开阳律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）陶XX，男，汉族，农民，户籍所在地湖南省浏阳市。
委托代理人赵辉，湖南开阳律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）张XX，女，汉族，农民，户籍所在地湖南省浏阳市。
委托代理人赵辉，湖南开阳律师事务所律师。
原审被告乙保险公司，住所地湖南省长沙市、3楼北。
代表人程孝忠，总经理。
上诉人因与被上诉人李X1、陶XX、张XX，原审被告人身保险合同纠纷一案，不服湖南省浏阳市人民法院（以下简称一审法院）作出的（2016）湘0181民初2485号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年11月11日公开开庭审理了本案。上诉人甲保险公司的委托代理人左文杰，被上诉人李X1、陶XX、张XX的委托代理人赵辉到庭参加诉讼。原审被告乙保险公司经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人甲保险公司上诉请求：撤销原判决，依法改判。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。1、陶某不慎摔伤意外死亡的事实不清，证据明显不足，一审判决认定陶某意外摔伤死亡属于认定事实错误。从浏阳市人民法院入院记录、出院记录可以看出，陶某的住院治疗并非摔伤和其他意外事故造成，而是其自身疾病原因引起。浏阳市集里医院作为陶某的工作单位，出具的《意外事故证明》可信度不高且与浏阳市人民医院的最初的入院记录矛盾，因此应当不予采信。陶某的亲属也未提供司法鉴定意见书等证实陶某的死亡与摔伤存在因果关系。因此现有的证据不能证实陶某系意外死亡。2、陶某在投保前患有精神病，并且两次住院，不是保险合同约定的健康人员及全勤工作人员，不能投保。浏阳市集里医院和陶某本人故意隐瞒重大事项投保，因此陶某投保是无效的。3、陶某个人支付医疗费仅为9428.63元，一审判决判令保险公司赔偿意外住院和门诊急诊医疗保险金10000元不合理。且从医疗费发票可以看出，陶某住院治疗不是意外摔伤，因为按照医保政策规定意外摔伤的治疗费是不能统筹支付的。
被上诉人李X1、陶XX、张XX答辩称：1、被上诉人李X1、陶XX、张XX提供的证据足以证明陶某系意外死亡。浏阳市人民医院的出院诊断书和浏阳市集里医院出具的《意外事故证明》相互印证，足以证明陶某系意外摔伤后抢救无效死亡。保险公司如果认为陶某系自杀或者自身疾病导致死亡，应当提供相应的证据予以证明。保险公司已经通过系统自动受理了陶某亲属的报案，也派人进行了现场调查并且对陶某意外受伤住院的情况不持异议。事后又拒绝理赔，明显是推卸责任。2、上诉人称陶某不是全勤工作人员，没有履行如实告知义务，不应作为投保对象是完全错误的。陶某虽然2006年患过精神病，但经过治疗后完全可以正常工作和生活，她自2012年入职浏阳市集里医院至2015年7月，一直正常上班，2015年7月以后才有住院病休的情况。浏阳市集里医院为员工向甲保险公司投保的时间为2015年3月30日，当时陶某身体并无异常，因此不存在隐瞒重大事项投保的情况。甲保险公司的保险合同和保险条款中并没有明确哪些疾病属于重大疾病范围。3、一审判决支持意外住院和门诊急诊医疗保险金10000元并无不当。甲保险公司并未就免赔额相关条款履行提示和说明义务，因此该条款是无效的。另根据《长沙市城镇职工基本医疗保险试行办法》第三十五条规定，意外摔伤不在不能统筹支付之列。保险公司以医保统筹支付了陶某的医疗费推断陶某不是意外摔伤的理由不能成立。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
原审被告乙保险公司未到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。
李X1、陶XX、张XX向一审法院起诉请求：请求法院依法判令甲保险公司和乙保险公司赔付李X1、陶XX、张XX意外伤害致残保险金510000元。
一审法院认定事实：李X1系陶某之女，陶XX、张XX系陶某之父母。2008年11月24日，陶某与浏阳市居民李X2登记结婚，2009年9月2日生育女孩取名李X1。2014年7月14日陶某与李X2因感情不和离婚，婚生女孩由陶某抚养至独立生活。陶某自2011年1月1日起被浏阳市集里医院聘为护理人员。2015年3月30日，浏阳市集里医院与甲保险公司签订《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，集里医院在甲保险公司为单位619位职工购买了保额10000元的平安附加意外伤害团体医疗保险和保额500000元的平安团体意外伤害保险，陶某属于职工团体意外保险名单之列，保险合同号码为2012021900161900678，保险期限为12个月。浏阳市集里医院将保险费222840元汇入乙保险公司账上。2015年11月29日晚上9时许，陶某感觉头痛，在上厕所不慎摔伤，未去医院诊治便上床休息。次日上午9时左右，其家人发现陶某昏迷不醒，意识不清，遂将陶某送往浏阳市人民医院救治，入院诊断：1、左顶部硬膜外血肿并脑疝形成，2、脑肿胀，3、蛛网膜下腔出血，4、左颞骨骨折。陶某入院后告病危，入ICU重症监护、输氧。急诊入手术室在气管插管全麻下行左侧顶部硬膜外血肿清除+去大骨瓣减压术。术后病情持续恶化，无自主呼吸，靠呼吸机控制呼吸，血压靠大剂量升压药物维持，陶某家属放弃治疗，陶某于2015年12月2日出院后当日死亡，出院诊断：1、创伤性左顶部、硬膜外血肿并脑疝形成，2、脑肿胀，3、蛛网膜下腔出血，4、中枢性呼吸循环衰竭。陶某共花去医疗费35613.22元。2015年12月2日，陶某亲属向中国平安财产保险股份有限公司服务热线专号95××2电话报案，95××2号回复”尊敬的黎先生：您为陶某的意健险报案我公司已受理，报案号为MCXXX00037587934，为确保治疗建议您前往二级或二级以上公立医院治疗，并妥善保存您的病历和发票等医疗诊治材料，祝您早日康复！平安产险”。2015年12月14日，陶某的所在单位浏阳市集里医院向甲保险公司提交了《意外险及健康理赔申请书兼资料调阅同意书》，陶某父亲陶XX在申请人一栏中签字。李X1、陶XX、张XX向甲保险公司申请索赔，甲保险公司以陶某曾经患有精神病住院一段时间，属于长期患病不能全勤工作人员为由拒绝理赔，因而成讼。
另查明，1、2015年7月3日，陶某因患精神分裂症被送到浏阳市精神病医院住院，住院69日出院，出院后继续在浏阳市集里医院上班。2、浏阳市集里医院与甲保险公司签订的《平安福系列保障计划投保单》该保险单的投保规则第一项投保对象：投保单位16-64周岁身体健康的在职员工，不含长期患病不能全勤工作的人员，若被保险人包含返聘人员等超过64岁人员，则超年龄人员占比不得超过10%。
证明上述事实的证据有：双方当事人的陈述、《短期健康保险和意外伤害保险保险单》、《平安福系列保障计划投保单》、保险费发票、职工团体意外保险名单、劳动合同、离婚协议书、意外事故证明、入院记录、出院记录、住院医疗发票等。
一审法院认为：甲保险公司与浏阳市集里医院签订的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》系双方真实意思，合法有效，双方均应按照合同的约定行使权利、履行义务。本案争议焦点是李X1、陶XX、张XX亲人陶某死亡向甲保险公司索赔是否属于甲保险公司理赔的受案范围。甲保险公司拒绝赔偿陶某死亡应获得保险金510000元的理由是陶某属于长期患病不能全勤工作的投保对象，而事实上陶某自2011年1月1日至2015年3月30日前在浏阳市集里医院就职期间未出现长期患病不能全勤工作事件，故浏阳市集里医院与甲保险公司签订保险合同时陶某不属于长期患病不能全勤工作人员的投保对象，××，但经过治愈后能够正常上班。本次事故是陶某因头痛意外摔伤引起左顶部硬膜外血肿并脑疝形成、脑肿胀、蛛网膜下腔出血、左颞骨骨折导致医治无效死亡的，且甲保险公司没有证据证明陶某是精神病复发导致身故的，故甲保险公司以陶某属于长期患病不能全勤工作的人员为由拒绝赔偿证据不足，其抗辩理由不成立，不予采信。综上所述，李X1、陶XX、张XX要求甲保险公司支付510000元保险赔偿款的诉讼请求，予以支持。甲保险公司愿意替乙保险公司应承担的民事责任，予以准许。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、由甲保险公司于本判决发生法律效力后3日内赔偿李X1、陶XX、张XX因陶某意外身故的保险金500000元、意外住院和门急诊医疗保险金10000元，共计510000元；二、驳回李X1、陶XX、张XX的其他诉讼请求。本案一审案件受理费8900元，减半收取4450元，由甲保险公司负担。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。被上诉人李X1、陶XX、张XX向本院提交了如下证据：证据1为浏阳市集里医院开具的关于陶某上班情况的说明，拟证明陶某在投保之前是全勤上班人员，没有病休情况，符合投保条件。证据2为长沙市医保中心参保病人城居意外伤害支付结算表，拟证明意外伤害产生的医疗费，可以在医保统筹内支付。上诉人甲保险公司对上述证据发表如下质证意见：对证据1的真实性和关联性均有异议，陶某是否被浏阳市集里医院聘为护士，应当结合劳动合同才能证明，且陶某休病假是有病历记录证明的；对证据2的真实性和合法性没有异议，对其关联性有异议，认为证据2属于社会保险，本案属于商业保险，商业保险应当依据合同条款确定。经过评议，本院对证据1和证据2均予以认定。另甲保险公司陈述保险公司在接到陶某亲属电话报案以后，于2015年12月15日指派两名工作人员去陶某家里给陶某的母亲做了调查笔录。之后陶某死亡及后事处理的过程保险公司没有进行跟踪。被上诉人李X1、陶XX、张XX对上诉人甲保险公司陈述的上述内容予以认可。
本院二审查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，本案的上诉争议焦点在于：一、陶某是否属于合格的被保险人，陶某和浏阳市集里医院是否存在隐瞒重大事项未报告保险公司；二、陶某是否属于意外伤害死亡，是否属于保险公司的理赔范围；三、一审判决支持意外住院和门诊急诊医疗保险金10000元是否合理。
关于陶某是否属于合格的被保险人，陶某和浏阳市集里医院是否存在隐瞒重大事项未报告保险公司的问题。上诉人甲保险公司上诉称陶某不是保险合同约定的健康人员及全勤工作人员，陶某本人和浏阳市集里医院故意隐瞒陶某患有精神疾病的重大事项未报告，因此陶某不是合格的被保险人，陶某的投保是无效的。经查，浏阳市集里医院出具的证明和《劳动合同书》，可以证实陶某自2010年3月起被该院聘为护士，自2010年3月起至2015年7月1日起在该院正常上班。虽然陶某从2015年7月2日至2015年11月8日有休病假住院的记录，但不能就此否认陶某为全勤工作人员。且2015年7月2日陶某因病住院是在浏阳市集里医院与上诉人甲保险公司签订投保合同之后，因此上诉人甲保险公司上诉称投保时陶某不是健康的全勤工作人员与事实不符。另《短期健康保险和意外伤害保险保险单》、《平安福系列保障计划投保单》均未载明哪些事项属于必须报告保险公司的重大事项。因此，上诉人甲保险公司的该项上诉理由不能成立，本院不予采纳。
关于陶某是否属于意外伤害死亡，是否属于保险公司的理赔范围的问题。上诉人甲保险公司上诉称陶某可能不是意外伤害死亡，而是自身疾病等其他原因导致死亡，因此不属于保险理赔的范围。经查，浏阳市人民法院入院记录和出院记录、中国平安财产保险股份有限公司95××2报案记录和回复、浏阳市集里医院出具的意外事故证明均已证实陶某系意外摔伤医治无效死亡。陶某家属报案后，上诉人甲保险公司指派理赔人员至事发现场做了调查笔录，直至陶某家属提交理赔申请之前，上诉人甲保险公司仅告知需要妥善保存病历和发票等医疗诊治材料，并未对陶某意外伤害死亡的原因提出质疑，也未告知陶某家属需要保存陶某遗体以备司法鉴定确定死因。上诉人甲保险公司虽质疑陶某的死因，但未提交相关证据证实。上诉人甲保险公司应当根据其与浏阳市集里医院签订的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》、《平安福系列保障计划投保单》的约定，履行理赔义务。因此，上诉人甲保险公司的该项上诉理由不能成立，本院不予采纳。
关于一审判决支持意外住院和门诊急诊医疗保险金10000元是否合理的问题。上诉人甲保险公司上诉称根据保险合同条款约定，保险公司只对社会医疗保险或者公费医疗赔付之后的剩余部分按保险单载明的免赔额及赔付比例给付补充医疗保险金，陶某个人支付9428.63元，一审判决支持意外住院和门诊急诊医疗保险金10000元是错误的。经查，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上诉人甲保险公司未提交相关证据证实其就该免责条款向投保人浏阳市集里医院尽到了提示和说明义务，因此该条款不发生法律效力。因此上诉人甲保险公司的该项上诉理由不能成立，本院不予采纳。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人甲保险公司的上诉请求不成立，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费8900元，由甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　胡益民
代理审判员　　于　峰
代理审判员　　李　芳
二〇一六年十二月六日
书　记　员　　张晓航