（2016）京04民终100号 人身保险合同纠纷 二审 民事 北京铁路运输中级法院 2016-12-19

上诉人（原审原告）：杨X甲(杨××之夫)。
上诉人（原审原告）：杨X乙（杨××之次子）。
上诉人杨X甲、杨X乙委托诉讼代理人：杨X丙。
上诉人（原审原告）：杨X丙（杨××之长子）。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：冯XX。
委托诉讼代理人：张X。
委托诉讼代理人：余XX。
上诉人杨X甲、杨X乙、杨X丙因与被上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服北京铁路运输法院(2016)京7101民初291号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月23日立案后，依法组成合议庭，于2016年12月2日公开开庭进行了审理。上诉人杨X甲、杨X乙的委托诉讼代理人、上诉人杨X丙，被上诉人某保险公司的委托诉讼代理人张X、余XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
杨X甲、杨X乙、杨X丙上诉请求：请求依法撤销一审判决，改判被上诉人给付上诉人保险金400万元。
事实和理由：一、一审认定事实不清，适用法律不当。一审判决虽认定了保险金额为400万元，但是在认定事实方面，忽视了杨×ד面部外伤”一节，没有认定被保险人杨××因意外摔伤导致休克直至死亡，最终仅判决某保险公司给付20万元的保险金。事实是根据医院的《医学死亡诊断证明》，外伤是杨××死亡的“近因”，依据《最高人民法院关于审理人身保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）》第19条的规定，人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承担风险为近因造成的损失的主张应当支持，即某保险公司应当给付400万元的保险金。二、杨××首次病程记录中关于既往病史“糖尿病病史10年”与事实不符。三、本案没能尸检造成司法鉴定不能，主要原因在某保险公司，应由某保险公司承担举证不利的后果。
某保险公司辩称，一、上诉人陈述的事故经过和杨××生前的身体情况与实际情况严重不符。1.杨××送医原因并非家属描述的在家摔倒，脑部碰撞马桶致外伤，而是养老院工作人员发现其心脏不适才送医院。2.杨××并非独立去厕所摔倒，而是因病卧床已一个多月，到医院治疗前已昏迷近两个小时，上诉人陈述的面部外伤不可能发生。3.上诉人陈述杨××仅为半年左右的血糖偏高，与《病程记录》中记载10年糖尿病病史不符，杨××存在足以导致其死亡的高血压、严重的糖尿病等重大疾病，其死亡并非由于意外伤害所致。4.外伤与杨××的死亡之间是否存在因果关系，应是本案的重大争议焦点问题，但上诉人作为杨××家属，在杨××的死亡原因存在疑问时拒绝了滦南县医院以书面形式提出的尸体解剖通知，在被上诉人支公司再次通知其进行尸检后，仍予以拒绝，所以不利后果应该由上诉人自行承担。二、依据《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条的规定，以及本案的意外伤害保险条款第2.2.1条第（8）项原因除外的约定，保险人不承担给付保险金责任。三、在杨××的外伤和死亡之间是否具有因果关系的鉴定过程中，发生鉴定不能，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十五条第二款，应由对需要鉴定的事项负有举证责任的上诉人对该事实承担举证不能的法律后果。故同意一审判决结果，请求法院驳回上诉人的上诉请求。
杨X甲、杨X乙、杨X丙向一审法院起诉请求：请求法院依法判令某保险公司给付杨X甲、杨X乙、杨X丙责任赔偿金400万元。
一审法院认定事实：2014年冬，杨X乙通过电话投保某保险公司的“全家宝”家庭组合保险（保险单号为×××），保单正面记载主要内容为：1.投保险种包括家庭财产保险、意外伤害和健康保险、（居家）责任保险。其中意外身故保险金额为每份200万元，意外医疗费用补偿保险金为6万元；2.投保人为杨X乙，被保险人为杨X乙、杨X甲、杨××、尹会茹、杨俊友；3.身故保险金受益人记载为：若无指定，依据法律规定处理。指定受益人处空白；4.保单正面加盖有某保险公司承保业务专用章。保单背面记载主要内容为：1.保险费2400元；2.购买份数“2”；3.保险期间自2014年12月12日零时起至2015年12月11日二十四时止；4.特别约定部分第4条载明：“本保险意外身故、残疾……，每人保险金额=保险金额：被保险人总人数，但如被保险人中有未成年人（18周岁以下）或老年人（65周岁以上），且上述每人保险金额平均超过10万元，则每一未成年人（18周岁以下）或老年人（65周岁以上）的保险金额仅为10万元，其他每一被保险人的保险金额=[保险金额－10万元×（未成年人+老年人人数）]÷（被保险人总人数－未成年人人数－老年人人数）。本保险合同意外医疗费用补偿……”；5.“电销员工姓名”、“投保人（签章）”、“被保险人/监护人（签章）”三栏签章处均为空白，保单背面无保险人签章。2014年12月11日,某保险公司出具收款金额为2400元的保险费发票。
意外伤害保险条款1.2载明：年龄在6个月至65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人可作为被保险人；条款2.1保险责任部分载明：保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额；条款2.1.1身故保险责任载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。释义8.2载明：意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接且单独的原因致身体受到的伤害。附加超龄人员保险条款2.1载明：经投保人申请，保险人同意，鉴于投保人已交付了附加保险费，对于其他条件均符合主险条款的约定，仅年龄不符合主险条款约定的自然人，保险人可以扩展承保。附加超龄人员保险条款3载明：凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准；本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。
经法庭询问，某保险公司对保单载明的投保份数和保险费金额不持异议，同时认为被保险人因意外伤害身故的保险金额应当以保单背面特别约定中的计算方式为准，65岁以上老人，按照特别约定中的计算方式，意外伤害致死的保险金额为10万元。杨X甲、杨X乙、杨X丙则认为保单背面无投保人签字，特别约定部分不产生效力，只要有一位被保险人因意外伤害死亡，每份保险就应当赔付200万元。
据滦南县扒齿港镇光荣院工作人员戚志超陈述:“案中被保险人杨××于2015年10月入住该光荣院，入院时杨××有小脑萎缩，主要由其爱人负责护理。2015年11月30日上午，杨××爱人叫我们，说杨××有患病情况，我看到杨××时她已经躺在床上，老人因为什么患病我并不清楚。杨××呼吸困难，我认为可能有心脏病发作，先拨打了杨××儿子电话，然后又打了120电话要求急救。”
滦南县医院住院病案内《24小时内入院死亡记录》第一页杨××入院诊断为：1.呼吸衰竭；2.高渗高血糖综合征；3.休克；4.2型糖尿病；5.糖尿病足；6.左膝部及左下肢皮肤擦伤。诊治经过（抢救经过）：依据1.老年女性，急性起病。2.主因被人发现意识障碍、呼吸困难约2小时入院。首次病程记录记载“既往史”：既往有糖尿病病史约10年，平素皮下注射胰岛素治疗（具体情况不详）；高血压病多年，偶有口服降压药物治疗（具体情况不详）；有“脑萎缩”，近一个月卧床不起。病程记录第2页病情评估：患者发病原因尚不完全明确，随时可能出现病情进一步加重……。
2015年12月1日8时58分，杨××经抢救无效死亡。滦南县医院随后出具《尸体解剖告知书》，告知事项第一项载明：如家属对死者的死因有异议，应在患者死亡后48小时内进行尸检。如在有尸体冷冻条件下，尸检时间可以延长至7日。杨X丙在该告知书上签字，并选择不同意尸检，落款日期为2015年12月1日8时58分。住院病案《24小时内入院死亡记录》第二页死亡诊断：1.呼吸、循环衰竭；2.高渗高血糖综合征；3.休克；4.2型糖尿病；5.糖尿病足；6.左膝部及左下肢皮肤擦伤；……8.高钠血症;9.高氯血症；10.低蛋白血症。滦南县医院出具的《居民医学死亡证明书》记载致死主要疾病诊断为：
（a）直接导致死亡的疾病或情况：呼吸循环衰竭;
（b）引起（a）的疾病或情况：休克，高渗高血糖综合征；
（c）引起（b）的疾病或情况：Ⅱ型糖尿病、外伤。
2015年12月1日上午杨××死亡后，杨X乙拨打某保险公司电话95518报险，某保险公司调查人员吴海宽在《理赔查勘（调查）报告》“出险原因经过及结果”栏记载主要内容为：接到报案后及时与杨X乙联系，其称不方便给死者照相，与承保地张世明联系，张世明要求做尸检，保户称已出殡，不方便做尸检……。
庭审期间，某保险公司向法院申请对杨××外伤和死亡的因果关系进行法医学鉴定，经该院委托后法大法庭科学技术鉴定研究所向该院出具《退案函》，退案理由为：经鉴定人审查鉴定材料，认为该案死者未进行尸体解剖检验，无法明确具体死亡原因，鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力，故予以退案。
另查明，被保险人杨××配偶杨X甲、长子杨X丙、次子杨X乙。此外无其他子女和直系亲属。经法庭询问，杨X甲、杨X乙、杨X丙表示在订立保险合同时已经过家庭协商，已经征得杨××同意。
一审法院认为，杨X乙与某保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示。目前杨××已经去世，杨X甲、杨X乙、杨X丙主张投保时已通过家庭会议就投保内容征得被保险人同意，虽无相关证据予以证明，但也不悖于生活常理，仍具有可信之处，故本院认为涉案保险合同不违反法律、行政法规强制性规定，应为合法有效。经法庭审理，本案争议焦点如下：第一，被保险人杨××投保的意外伤害险保险金额是多少；第二，被保险人是否是因意外伤害的保险事故导致死亡；第三，某保险公司是否应当赔付保险金以及赔付金额为多少。
关于意外伤害险的保险金额的问题。因投保人对保单正面所载信息不持异议，且有某保险公司加盖承保专用章，该院对保单正面所载内容予以确认；保单背面投保人与被保险人虽未签字，但投保人与某保险公司对投保份数和保费金额不持异议，该院对该项内容予以确认。至于被保险人因意外伤害身故的保险金额问题，该院认为，保单背面既无投保人签字也无保险人签章，在投保人不予认可的情况下对投保人不产生效力，保险条款中亦无65周岁以上老人关于意外伤害身故保险金额的计算方式，因此对于意外伤害死亡保险金每份200万元赔付方式的解释，应当视为没有约定。杨X甲、杨X乙、杨X丙主张一位被保险人身故可以获得每份200万元的赔付符合对保险合同所载内容的通常理解。故本案中被保险人杨××两份意外身故保险金额的总额应为400万元。
关于被保险人是否因意外伤害导致死亡的问题。该院认为根据入院诊断及死亡诊断记载，杨××进入医院时确实存在外伤的事实，但是被保险人出现外伤的情况不能与意外伤害所致完全等同，杨X甲、杨X乙、杨X丙虽然主张被保险人系在卫生间摔倒所致外伤，但是并无其他证据予以佐证，因此本案既无法排除被保险人外伤系意外伤害所致，也不能排除非意外伤害的其他原因导致外伤。
此外，目前鉴定机构虽然无法根据现有证据明确杨××的具体死亡原因，但是根据杨X甲、杨X乙、杨X丙提交的《居民医学死亡证明书》记载内容可知，直接引起杨××死亡的疾病或情况是呼吸循环衰竭。考虑到杨××多年糖尿病病史、死亡证明中所载的Ⅱ型糖尿病、高渗高血糖综合征等疾病，以及外伤在入院诊断记录、死亡证明上记载的次序和位置，特别是病历中关于外伤的具体描述仅为皮肤擦伤，该院认为根据现有证据难以认定外伤是直接且单独的原因导致杨××身故，但不排除该外伤是杨××死亡的诱因之一。
关于某保险公司应当赔付的保险金数额的问题。该院认为根据现有证据以及上述分析，尚不足以排除杨××外伤系意外伤害所致，同时考虑被保险人外伤的具体状况，以及被保险人系患有疾病的老人等因素，该院酌情考虑某保险公司向杨X甲、杨X乙、杨X丙支付意外身故保险金的数额。综上判决：一、某保险公司于判决生效之日起十日内给付杨X甲、杨X丙、杨X乙保险金20万元；二、驳回杨X甲、杨X丙、杨X乙的其他诉讼请求。案件受理费38800元，由杨X甲、杨X丙、杨X乙负担36860元，由某保险公司负担1940元。
本院二审期间，上诉人杨X甲、杨X丙、杨X乙围绕上诉请求依法提交了以下证据：1.滦南县医院医务科于2016年11月15日出具的情况说明。2.光荣院护理主管于2016年11月28日出具的证明。3.杨晓云于2016年11月25日出具的证明。4.杨X甲于2016年11月28日出具的事实陈述。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对于上诉人提交的证据1至证据4，因不属于二审新的证据，故本院均不予认定。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，本案所涉人身保险合同，系杨X乙与某保险公司的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，应为合法有效。
上诉人主要上诉理由是被保险人杨××系因意外摔伤导致休克直至死亡，“外伤”是杨××死亡的“近因”，根据法律规定，某保险公司应给付上诉人意外伤害保险金400万元。本院认为，被保险人杨××身亡属于某保险公司承保的保险事故是某保险公司给付保险金的前提，而上诉人对于这一事实负有举证责任。根据本案双方都认可的保险单正面“意外身故”所适用的中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款第8.2条，“意外伤害”指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。而本案《居民死亡医学证明书》、《24小时内入院死亡记录》等现有证据无法得出“外伤”是导致被保险人死亡的直接且单独的原因的结论，并且在针对外伤和死亡的因果关系进行鉴定也鉴定不能的情况下，应由负有举证责任的上诉人一方承担举证不能的后果。上诉人关于“外伤”是杨××死亡的“近因”的上诉理由，证据不足，本院不予支持。一审法院结合本案中被保险人的死亡系由承保事故或者非承保事故造成难以确定的情况，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，认定某保险公司按照相应的比例承担给付保险金的责任，比例适当，并无不妥。
关于上诉人提出的没能对杨××进行尸检造成司法鉴定不能，主要原因在于某保险公司，本院认为，从滦南县医院出具的《尸体解剖告知书》上记载的内容看，杨××死亡时间和家属签署“不同意尸检”的时间都是当日“8时58分”，也就是说，上诉人在被保险人身故后未经与某保险公司沟通即决定不进行尸检，其关于此前某保险公司称只看医学死亡证明而无需尸检的意见，也没有证据证明，故本院对上诉人的该项上诉意见，亦不予采信。
综上所述，杨X甲、杨X乙、杨X丙的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费37200元，由上诉人杨X甲、杨X乙、杨X丙负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长　高　晶
审判员　温志军
审判员　王　翔
二〇一六年十二月十九日
书记员郝雪