（2016）甘09民终309号 人身保险合同纠纷 二审 民事 酒泉市中级人民法院 2016-05-30

上诉人（原审被告）某保险公司。
代表人张锐锋，该公司经理。
委托代理人蒲翠霞，该公司员工。
被上诉人（原审原告）额济纳旗顺达劳务有限责任公司。
法定代表人王龙，该公司董事长。
委托代理人王明善，嘉峪关市五一街道法律服务所法律工作者。
原审第三人裴玉发，男，汉族，生于1963年8月24日，甘肃省金塔县人。
上诉人某保险公司因人身保险合同纠纷一案，不服酒泉市肃州区人民法院（2015）酒肃民一初字第1001号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后,依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原判认定，第三人裴玉发为原告公司外勤人员。2013年8月9日，原告在被告处为其公司包括第三人在内的13名外勤人员投保《雇主责任保险》，约定每人伤亡责任限额20万元，医疗费用责任限额4万元，附加误工补助补充责任险，保险期间自2013年8月10日至2014年8月9日止。2013年8月10日,原告在被告处又为上述13名外勤人员投保《团体人身意外伤害保险》，约定每人责任限额为30万元，保险期间自2013年8月11日至2014年8月10日止。2013年11月6日，第三人裴玉发在原告位于额济纳旗策克口岸煤场进行装车作业时不慎从火车上摔下致伤，经酒泉市第二人民医院诊断为左股骨下段粉碎性骨折，在该院住院治疗42天，花费住院、门诊医疗费及输血费用27012.40元。在第三人住院治疗期间，购买拐杖花费148元，护理卫生床垫、饭盒等生活用品193元，家人往来陪护照料产生交通费642.50元，同时因进行复查，支出住宿费400元。2014年8月14日，经甘肃诚信司法鉴定所鉴定，第三人伤情构成八级伤残，误工期限评定至定残日前一日，护理期限评定为60日，营养期限评定为60日，二次手术误工期限评定为30日，护理期限评定为20日，营养期限评定为20日，后续治疗（左股骨内固定物取出）费用约需人民币10000元左右，同时支付鉴定费2970元。2014年7月9日，第三人向原告出具权益转让书，将保险理赔权利转让于原告，同年10月16日，原告与第三人达成意外伤害赔偿协议，约定由原告赔偿第三人各项损失费用242265元，第三人协助原告办理人寿保险理赔手续和资料。协议达成后，第三人向原告出具了收到赔偿费用242265元的收据。
另查明，《团体人身意外伤害保险条款》第五条第三款（二）约定：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……”，同时该条款后附有《给付表一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发〔1999〕237号）》，该附表中所列伤残等级为第一级至第七级。
原审法院认为，被告给原告出具的保险单中虽有发生争议提交兰州仲裁委员会仲裁的条款，但该条款不能证明系双方合意选择达成，根据仲裁法第十八条的规定，该仲裁条款无效。原告在被告处投保的雇主责任保险及雇主责任附加保险系双方真实意思表示，合法有效。双方所签订的团体人身意外伤害保险是保险格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，“采用保险人订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”本案中，被告提供的格式条款所引用的中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害条款只涉及了第一级到第七级的残疾赔偿内容及赔付比例，该伤残认定条款标准过窄，未将所有情形的伤残等级列入保险合同中，不适当的排除了原告向第三人先行赔付后依法享有的理赔权利，故原告与被告所签订的团体人身保险合同规定的伤残等级理赔的约定无效。原告作为投保人，给第三人裴玉发等被保险人在被告处投保团体人身意外伤害保险，第三人发生意外伤害事故后，原告向第三人赔偿了意外伤害损失，第三人将保险理赔权益转让于原告，被告对此并无异议，故被告应当履行赔付义务。由于双方约定的伤残等级理赔的约定无效，本院将按照人身损害赔偿8级伤残赔偿30%的比例计算，即被告应赔偿原告伤残赔偿金90000元（保险金额30万元*30%），且该数额没有超过每人责任限额30万元。根据雇主责任保险(A)条款第二十八条（二）B规定，永久丧失部分工作能力:依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。雇主责任保险伤亡赔偿金根据合同约定赔付保险额20万元的10%即20000元，但雇主责任保险(A)条款第九条规定，每人伤亡责任限额不低于30000元人民币，故被告应赔偿原告雇主责任保险伤残赔偿金30000元。根据医疗费用责任限额最高不超过50000元，第三人裴玉发已发生的医疗费与必然产生的二次手术费总额未超过合同约定限额，被告应予以赔偿；根据原告提交证据显示，第三人裴玉发月工资收入3500元，工资的80%已高于当地最低生活标准，故应按附加误工补助补充责任保险条款约定赔偿误工费，误工期限以司法鉴定意见中的评定结论为准；第三人裴玉发受伤后及二次手术期间的护理期限、营养期限已经司法鉴定机构评定，故护理费、营养费计算期限以评定意见为准，原告与第三人约定的护理费标准低于甘肃省职工平均工资标准，可按双方约定的100元/天进行计算；第三人受伤后检查治疗、使用残疾辅助用品、其家人往来陪护产生相应的交通费、残疾辅助器具费、住宿费属于必要开支，被告对此无异议，予以支持；雇主责任保险中对法律费用责任限额约定为伤亡责任限额的20%，第三人因伤残鉴定支出鉴定费2970元即属于法律费用，被告亦应按照合同约定予以赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、原告额济纳旗顺达劳务有限责任公司与被告某保险公司签订的团体人身意外伤害保险、雇主责任保险中的仲裁条款无效；二、被告某保险公司赔偿原告额济纳旗顺达劳务有限责任公司团体人身意外伤害保险伤残赔偿金90000元，赔偿原告雇主责任保险医疗费27012.40元、二次手术费10000元、营养费800元（10元/天×80天）、住院伙食补助1680元（40元/天×42天）、伤残赔偿金30000元、误工费28933.33元（3500元/天÷30天×310天×80%）、护理费8000元（100元/天×80天）、交通费642.50元、住宿费400元、残疾辅助器具费341元、伤残鉴定费2970元，以上合计200779.23元，限于本判决生效后十日内付清。
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服，上诉称上诉人已经履行了格式合同提示义务和告知义务，原审法院背离雇主责任保险（A）条款、雇主责任保险A附加条款以及团体人身意外伤害保险条款的约定，判决上诉人赔偿的项目和数额错误，请求二审予以改判。
被上诉人额济纳旗顺达劳务有限责任公司答辩称原判正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
原审第三人裴玉发未答辩。
二审审理查明，原判认定的基本事实正确，据以定案的证据经原审开庭质证，又经二审核查，其来源合法，内容真实有效，足以证实查明的事实。
本院认为，关于双方当事人所争议的上诉人是否就格式合同尽到了提示和告知义务的问题。因双方当事人签订的团体人身意外伤害保险是保险格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，“采用保险人订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”对格式合同中涉及到必须明确提示、告知义务的，应由上诉人提供证据证明，但上诉人并未提供证据证实其就保险条款以及赔付伤残比例等尽到了提示告知义务。关于上诉人上诉所提赔付的项目和金额的问题。本案中，上诉人提供的格式条款所引用的中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害条款只涉及了第一级到第七级的残疾赔偿内容及赔付比例，该伤残认定条款标准过窄，未将所有情形的伤残等级列入保险合同中，不适当的排除了被上诉人向第三人先行赔付后依法享有的理赔权利，且与最高人民法院关于人身损害的相关法律法规相悖，故上诉人与被上诉人签订的团体人身保险合同规定的伤残等级理赔的约定无效。原判所确定的赔偿项目和数额经二审核查，并无不当之处。上诉人的上诉理由缺乏事实和法律依据，不能成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4312元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长王涛
审判员张秀荣
代理审判员李庆丰
二〇一六年五月三十一日
书记员张敏