（2016）甘0302民初1071号 人身保险合同纠纷 一审 民事 金昌市金川区人民法院 2016-05-30

原告高某某，女，汉族。
法定代理人高某，男，汉族。
委托代理人曾某某，女，汉族。
委托代理人姜有生，甘肃金天元律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司金昌市分公司。
负责人崔某某，总经理。
委托代理人曹某某，该公司员工。
某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王金义独任审判，公开开庭进行了审理。原告委托代理人曾某某、姜有生、被告委托代理人曹某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告于2014年至2016年在被告处投保学生、幼儿安康保险，保险项目有学生、幼儿安康保险；附加学生、幼儿住院医疗保险；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险。原告每年向被告交纳保险费50元。2014年12月31日，原告在金昌市金川总校第六中学参加体育课时，左腿膝盖不慎受伤，到金昌市中西医结合医院检查，诊断结果为“左膝关节骨质未见明显外伤性异常，请结合临床复查”。2015年春节期间，原告左腿无力支撑摔倒在地，家人带其前往甘肃中医学院附属医院检查，诊断结果为左膝关节髌上囊积液伴滑膜增生。后原告左腿经常突然不能转动，2015年6月8日原告到兰州大学第二医院检查，诊断结果为左髌骨习惯性脱位，需手术。2015年7月16日，原告到北京积水潭医院检查，诊断结果为双侧髌骨脱位，左侧重，右侧未发作，但外推。因原告尚在生长期，需观察半年再行手术。2016年12月24日，原告经金昌市人民医院转院至北京积水潭医院，于2016年1月6日做髌外侧支持带松解、内侧髌骨股骨韧带重建、胫骨结节内移截骨手术。2016年1月12日，原告经住院治疗好转后出院，花费医疗费共计60097.92元。原告到被告处申请理赔时，被告拒绝理赔。原告认为其病发于2014年，但由于前期症状不明显，医院始终未能确诊，随着病情加重，原告一直在检查治疗，直至2015年6月才确诊为左髌骨习惯性脱位，需要手术。因原告尚在成长期，北京积水潭医院专家建议观察半年后再行手术，故原告于2016年1月6日才做手术。被告拒赔的理由不能成立，被告应当按照保险合同的约定对原告的损失进行理赔。请求判令被告依保险合同赔付原告在保险期间的住院治疗费用49488元。
被告辩称，原告在被告处投保学生、幼儿安康保险属实，按照原告所投保的保险条款保险的限额共有三项：1、意外身故残疾给付10000元；2、住院费用补偿30000元（包括所有的住院费用）；3、意外医疗费用补偿8000元。根据后两项条款原告要求索赔的最高只能38000元，原告要求超过最高给付限额。原告于2014年12月31日发生事故，但却于2016年1月进行治疗，距离事故发生已经超过1年时间，根据保险条款第2.1条关于保险责任的约定第一款原告的情况不属于保险责任，我公司不予赔付。且原告投保的险种属于团体意外伤害险种，由学校统一进行投保，我公司已向投保人金川公司六中送达了保险条款，根据保险条款有关保险责任当中的约定，原告的住院治疗时间已超过延长15日的最长期限。
经审理查明，原告于2014年9月24日及2015年9月11日均在被告处投保学生、幼儿安康保险，保险项目有学生、幼儿安康保险；附加学生、幼儿住院医疗保险；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险。被保险人为原告本人，保险期间为一年，年交付保险费50元。2014年12月31日，原告左腿膝盖不慎受伤，到金昌市中西医结合医院检查，诊断结果为左膝关节骨质未见明显外伤性异常，请结合临床复查。2015年春节期间，原告前往甘肃中医学院附属医院检查，诊断结果为左膝关节髌上囊积液伴滑膜增生。2015年6月8日原告到兰州大学第二医院检查，诊断结果为左髌骨习惯性脱位，需手术。2015年7月16日，原告到北京积水潭医院检查，诊断结果为双侧髌骨脱位，左侧重，右侧未发作，但外推。2016年12月24日，原告经金昌市人民医院转院至北京积水潭医院，于2016年1月6日做髌外侧支持带松解、内侧髌骨股骨韧带重建、胫骨结节内移截骨手术。2016年1月12日，原告经住院治疗好转后出院，花费医疗费共计60097.92元。原告2016年1月12日出院后依照保险合同向被告提出保险金理赔申请，被告以原告住院治疗时间与事故发生已超过1年为由拒绝赔付保险金。
另查明，原告投保的学生、幼儿安康保险投保手续由被告委托金昌市金川总校第六中学在学校统一对学生进行办理，被告并未向原告送达保险条款。
上述事实，有原告提交的保险单、金昌市金川总校第六中学出具的证明、诊断报告、彩超报告、就诊病例、转院审批表、诊断证明、手术病例、住院费票据，被告提交的保险条款、保单抄件以及原告、第三人、被告陈述予以证实，应予认定。
本院认为，原告于2014年9月24日及2015年9月11日均向被告投保学生、幼儿安康保险，该保险单显示投保人为原告的监护人，被保险人为原告自己，根据双方当事人的陈述，保险费用已由投保人交纳。虽然金川公司六中有多名学生向被告投保学生、幼儿安康保险，但该保险不是团体险种，合同当事人仍为原、被告双方。依照保单附加学生、幼儿住院医疗保险条款约定，原告在保险期间受伤住院，不管是否受到意外伤害，被告均应当对原告的住院费用进行补偿，最高限额为30000元。原告提交的证据显示原告在复诊当天到金昌市中西医结合医院进行影像诊断，结论为“左膝关节骨质未见明显外伤性异常，请结合临床复查”。从该证据看，原告虽有受伤的事实，但并无损害结果发生。在之后的医疗当中原告提交的证据均不能证实后期的医疗行为与2014年12月31日的受伤有关，因此不能适用学生、幼儿安康保险附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款进行赔付。保险单特别约定中关于给付比例的约定，并无突破保险条款有关保险金额最高限额的约定，因此应当以附加学生、幼儿住院医疗保险条款保险最高限额30000元进行赔付。关于被告辩解的该险种属于团体意外伤害险种，由学校统一进行投保，已向投保人金川公司六中送达了保险条款，保险条款有关保险责任当中的约定，原告的住院治疗已超过延长15日的最长期限。该辩解因不符合合同当中关于投保人为原告的监护人的约定，被告方应当向投保人或被保险人送达保险条款，被告未向原告送达保险条款，该保险条款当中的内容对原告没有约束力，对被告代理人的抗辩理由，本院不予采信。综上，原告在保险期间住院花费医疗费用60097.92元，被告方应当按照学生、幼儿安康保险附加学生、幼儿住院医疗保险条款给付原告保险金30000元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、十七条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第十三条之规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司金昌市分公司给付原告高某某保险金30000元，限于判决生效后十日内付清；
二、驳回原告其它诉讼请求。
如果未按照本判决确定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1037元，减半收取518.5元，由被告承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省金昌市中级人民法院。
审判员　　王金义
二〇一六年五月三十日
书记员　　魏　嘉