（2016）渝02民终149号 人身保险合同纠纷 二审 民事 重庆市第二中级人民法院 2016-03-25

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人王令，系该公司经理。
委托代理人谭飞，重庆益安律师事务所律师，特别授权。
被上诉人（原审原告）贺XX，女，汉族，
委托代理人徐运，重庆东尼律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）伍X，女，汉族，
委托代理人伍桓江，男，汉族，系伍X的哥哥。
被上诉人（原审原告）罗XX，男，汉族，
法定代理人伍X，女，汉族，与罗XX系母子关系。
上诉人某保险公司与被上诉人贺XX、伍X、罗XX人身保险合同纠纷一案，重庆市云阳县人民法院于2015年11月2日作出（2015）云法民初字第02876号民事判决，某保险公司对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院审理查明：2014年7月30日，云阳县安全生产监督管理局作为投保人在处投保了《大地团体意外伤害险》，保单号码XXX。罗更生作为云阳县上坝乡人民政府分管安全的副乡长，系被保险人之一。保险责任为“意外伤害（含烧烫伤）”和“意外医疗”，其中“意外伤害”每人保额为40万元。保险期间自2014年8月10日0时起至2015年8月9日24时止。适用条款为《大地团体意外伤害条款》和《大地附加团体意外伤害医疗保险条款》。《大地团体意外伤害条款》第五条约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外而身故、……（一）意外身故保险责任。被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外直接、完全原因而身故的，保险人按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止”。第二十二条约定：“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当以书面形式提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料。……4、保险人认可的机构（包括公安部门）出具的意外事故证明；5、申请意外身故保险金的，除第1至4项约定的证明和资料外，还须提供保险人认可的机构（包括公安部门）出具的被保险人身故证明、被保险人火化证明或者丧葬证明、户籍注销证明……”。第二十三条约定：“被保险人遭受保险事故的，保险人有权对投保人、被保险人、保险金的申请人等进行调查和检查（包括提请作必要的、合理的解剖检验），投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。”同时，保险条的释义中注明：“意外：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”
另查明，贺XX是被保险人罗更生之母，伍X系罗更生之妻，罗XX系罗更生之子。2015年4月14日，被保险人罗XX在云阳县沙市中学参加由上坝乡政府组织的篮球比赛，在比赛中奔跑几圈后突发晕倒，经云阳县沙市镇中心卫生院抢救无效死亡，抢救治疗时间约50分钟。沙市镇中心卫生院诊断显示罗更生系猝死（原因未明）。但在2015年4月15日，沙市镇中心卫生院曾做出两份内容不同的死亡医学证明书，其一表明为心肌梗死，另一表明为猝死（原因未明），但随后心肌梗死的死亡医学证明书被该院以“非由治疗医生出具不真实”为由而作废。2015年4月14日罗更生死亡后，云阳县上坝乡安监办主任贺元建在当日18时30分左右向某保险公司报案。次日下午，某保险公司保险人员至云阳县沙市镇罗更生灵堂外要求伍X、贺XX、罗XX在人身理赔申请书和人身理赔申请须知上签名并捺印。人身理赔申请书及人身理赔申请须知均为制表格式，除按制表格式进行选择和填写之外，另在空白处附加有手写批注“需提供尸检报告”内容。伍X、贺XX、罗XX称其签名或捺印时并无上述批注内容，证人贺元建、伍娟也证实该内容系签名后完善。
贺XX、伍X、罗XX一审诉称，云阳县安全生产监督管理局为全县各乡镇负责安全的人员投保了“大地团体意外伤害险”（保单号码ＸＸＸ）。罗更生系云阳县上坝乡人民政府分管安全的副乡长，系被保险人之一。2015年4月14日下午，罗更生参加上坝乡政府组织的篮球比赛，在比赛场上意外摔倒，送入医院前即意识丧失，无自主呼吸。云阳县沙市镇中心卫生院诊断为猝死。事故发生后，贺XX、伍X、罗XX及其投保人单位申请保险赔付，某保险公司拒绝，也没有说明理由。贺XX、伍X、罗XX认为，被保险人罗更生在打篮球过程中意外摔倒死亡，符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外伤害特征，某保险公司应按保单约定赔偿。猝死是在无法查明死亡原因的情况下，作出的一种对表象的描述，并非是疾病诊断结论。保险合同也未明确约定猝死为免责事由。现贺XX、伍X、罗XX起诉请求：判决某保险公司按保险合同的约定支付原告保险金40万元。
某保险公司一审辩称，1、罗更生所在的单位投保时已约定猝死是免赔项目。2、本案保险合同是意外伤害致人死亡保险，而非寿险。3、事后保险人员向贺XX、伍X、罗XX收集证据时，贺XX、伍X、罗XX提供的医学死亡证明系心肌梗死，心肌梗死不是意外，是免赔项目。4、2015年4月15日，某保险公司的保险人员向伍X等人告知了理赔所需资料，并要求贺XX、伍X、罗XX要提供关于死因的尸检报告，否则不能证实罗更生是意外原因死亡，就不能获赔，但贺XX、伍X、罗XX未进行尸检就火化，因此不应获得赔偿。
一审法院认为，1、罗更生的死亡原因是猝死（原因未明）还是心肌梗死。本案中，对于罗更生的死亡原因，贺XX、伍X、罗XX认为是猝死（原因未明），而某保险公司认为是心肌梗死。导致贺XX、伍X、罗XX与某保险公司意见分歧的原因是云阳县沙市镇中心卫生院曾出具的两份不同的死亡医学证明书。死亡医学证明书是医院在执业范围内从事诊疗活动中出具的依据自然科学知识，从医学角度说明居民死亡及其原因的医学证明文件。该文件应当由进行诊治行为的医生据实出具。在某保险公司提交的视频资料中，主治医生已明确说明了出具两份不同的死亡医学证明的原因，并明确表明猝死（原因未明）才是真实情形，为此沙市镇中心卫生院也已将原“心肌梗死”的证明书作废。因此，罗更生的死亡原因应为猝死（原因未明）。
2、猝死（原因未明）是否属于意外死亡。意外死亡，按合同约定为“因遭受意外而身故”。而意外，在合同中的释义为“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。本案的被保险人罗更生在篮球比赛中晕倒后经抢救无效身故，其诊断证明和死亡医学证明书中均表示其身故原因为猝死（原因未明）。在法医学上，猝死发生的原因可能是死者生前体内的潜在性疾病或病变，但在多数情况下，猝死的发生又有外因的作用和参与。罗更生为猝死（原因未明），因此，导致罗更生死亡的直接原因是内因还是外因应结合其他事实或尸检报告予以确定。罗更生是在篮球比赛过程中意外晕倒后死亡，发生的时间短促，属于突发死亡现象。而篮球是一种需求体力较大，对抗性较强的运动，罗更生作为篮球队员，在此前并未发现身患疾病的状况，现贺XX、伍X、罗XX认为其死亡属于意外事故合乎情理。贺XX、伍X、罗XX提供该证据向保险人证明罗更系意外死亡，已尽到合理的证明责任。罗更生死亡后，保险人完全能通过尸检等手段查明死因。但某保险公司在罗更生死亡后，并未明确、合理的要求保险金申请人保存尸体并配合尸检，亦未明确说明不进行尸检的后果。保险工作人员在与保险金申请人办理理赔资料的过程中，其操作方式有“先签字，后补填信息”的瑕疵，其内容中虽有“需提供尸体检验报告”的信息，但该信息内容不能作为拒赔的合理依据。综上，某保险公司认为罗更生的猝死属于因病死亡，却未能提供足够、有效的证据证明罗更生的确切死因，由此造成的不利后果应由某保险公司承担。因此，在本案中，猝死（原因未明）能直接认定为意外死亡。
综上，依法成立的人身保险合同，受法律保护。《大地团体意外伤害条款》第五条约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外而身故……”。因此，某保险公司作为《大地团体意外伤害险》的保险人，只要被保险人罗更生在保险期间内遭受意外伤害事故死亡，且该意外伤害事故是死亡的直接原因或近因，某保险公司就应当承担保险责任。现罗更生的死亡原因经原告举证证明为猝死（原因未明），且该猝死（原因未明）是外来的、突发的、非本意的、非疾病的，保险人应当按约赔偿。被保险人罗更生已死亡，本案贺XX、伍X、罗XX作为罗更生的受益人，有权获得该赔偿。故对于贺XX、伍X、罗XX的诉讼请求，一审法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：某保险公司于判决生效后十五日内赔偿贺XX、伍X、罗XX保险金40万元。案件受理费7300元，减半收取3650元，由某保险公司承担。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。判决后，某保险公司不服，向本院提起上诉。
上诉人某保险公司上诉称，一、人身意外伤害保险所承保的是“因遭受意外而身故……”，本案被上诉人在未完全举证证明本案死者的死亡属意外，而一审法院认定死者的死亡属保险责任缺乏证据，依法予以撤销，并重新认定。按照《大地团体意外伤害条款》第五条约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外而身故，保险人按约定承担保险责任”。“释义”项下约定“意外：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。只有被保险人的死亡原因同时符合意外的四个要件时，才构成保险责任范围内的保险事故。而本案中死者死亡前未发生任何突发性事故，未遭受任何外来的危险，也未发生任何的碰撞事故。被上诉人未尽到举证责任的情况下，一审法院认定被上诉方已尽到证明责任，明显与法律规定相违背；而上诉人一审中提供的调查笔录及被上诉人提供的医院抢救记录恰恰能证明被保险人在死亡前未受到外界伤害的情况下，即不能满足“意外”规定的情况下一审法院坚持认定被保险人的死亡属保险责任的做法明显有偏袒被上诉人的嫌疑。二、被上诉人在本案中具有明显的保险诈骗嫌疑。1.本案中出现两份不同的死亡证明。一份死亡原因为“心肌梗死”，一份为“猝死（死亡原因不明）”。但从时间上看，猝死（死亡原因不明）的死亡医学证明书出具时间有瑕疵。从效力上看，猝死（死亡原因不明）的死亡医学证明书并不产生法律上的任何效力。2.证人证言与书证完全矛盾。上诉人在调查事故时向被上诉人等提供的人身险理赔申请书、人身险理赔申请须知空白处手写批注“需提供尸检报告”后，被上诉人在上面盖有手指印，云阳县上坝乡道路交通安全办公室及云阳县上坝乡人民政府均在两个文件上盖有公章。被上诉人及证人证言对两份书证的质证具有明显瑕疵。针对这一关键证据，根据证据规则的相关规定，法院可要求被上诉方通过司法鉴定程序查清事实，而法院仅凭被上诉方提供具有明显有瑕疵的证词判定本案，可见法院审理此案是如此草率。3.被上诉人明知本案不属于保险责任的情况下向法院提起诉讼，并篡改相关资料及提供与事实相违背的证人证言以达到骗取保险金的目的。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，且被上诉方带有保险诈骗嫌疑，请求：一、依法撤销（2015）云法民初字第02876号民事判决，并依法改判上诉人不承担赔偿责任；二、要求将本案移交公安机关，依法追究相关人员的保险诈骗罪；三、一、二审的诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人贺XX、伍X、罗XX答辩称，猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因。猝死的诱发因素有精神、心理因素、外伤因素和热冷刺激等因素。由此可见，猝死也包括非疾病的意外死亡。本案被保险人罗更生是在赛场上突然摔倒而亡，其剧烈运动、高度紧张以及冷热的刺激和意外摔倒等因素是造成罗更生猝死的诱因，而这些因素并非是疾病，符合“外来的”特征。罗更生的猝死符合意外伤害保险中意外伤害界定的外来的、突发的、非本意、非疾病的、不可预见的客观情况。罗更生平时身体健康，并无严重疾病，罗更生的死亡没有证据证明是因疾病所致。同时保险合同条款的“责任免除”所罗列的责任免除情形，不包括“猝死”的情形，猝死认定为意外伤害在全国已有众多判例。二、被上诉人在一审中举示的《居（村）民死亡医学证明书》及其存根系从医院调取，上面加盖了医院“死亡证明专用章”，并有抢救医生签名，其真实性可以查证。上诉人举示的影像件《居（村）民死亡医学证明书》签名医生并非是参加抢救的医生，仅是名后勤人员，一个没有参加抢救的人员出具的“死亡医学证明”能有法律效力吗如果那份影像件的《居（村）民死亡医学证明书》存在，只能说明造假者为上诉人。三、证人贺元建和伍娟证明，罗更生死亡的第二天下午，上诉人的工作人员乘被上诉人伍X在极为悲痛的情形下，让其在空白格式文件上签名。签名时，上面并无尸检等内容。“需要提供尸检报告”等内容明显是事后添加上去。该格式文件除签名真实外，打钩部分是事后上诉人添加，要求尸检的内容系手写体（非被上诉人书写），具有明显的伪造嫌疑。上诉人是格式条款的提供方，有责任对其添加内容真实性予以证明。上诉人迄今未证明格式条款添加的内容在被上诉人签名前已书写和打“√”。《保险条款》第23条约定“被保险人遭受意外事故的，保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人等进行调查和检查（包括提请作必要、合理的解剖检验），投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合”，根据该约定，证明猝死原因以及提供尸检报告的义务人是保险人，保险金申请人只有配合义务。上诉人在事故发生后，从没有要求“解剖尸体”，也没有履行向有关部门申请尸检的合同义务，故无尸检报告不能作为拒赔的理由。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。
二审查明的事实与一审一致。
本院认为，罗更生系云阳县安全生产监督管理局在某保险公司投保的《大地团体意外伤害险》中的被保险人。按照《大地团体意外伤害条款》第五条“在保险期间内，被保险人因遭受意外而身故、…被保险人遭受该意外之日起一百八十日内以该意外直接、完全原因而身故的，保险人按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金”的约定，如被保险人罗更生在保险期间遭受意外伤害事故死亡，且该意外伤害事故是死亡的直接原因，某保险公司就应当承担保险责任。本案中被保险人罗更生在篮球比赛中晕倒后经抢救无效身故，其诊断证明和死亡医学证明书中均表示其身故原因为猝死（原因未明）。本案争议的焦点即猝死（原因未明）是否属于意外伤害事故死亡。意外死亡，按照合同约定为“因遭受意外而身故”。而意外在合同中释义为“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。本案中，罗更生在篮球比赛过程中意外晕倒后死亡，虽然没有明显伤痕，但发生的时间短，属于突发死亡现象。而篮球是一种需求体力较大，对抗性强的运动，罗更生作为篮球队员，在此前并未发现身患疾病的状况，应当符合合同约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害”的情形。被上诉人提供的诊断证明和死亡医学证明书中均表示身故原因为原因未明的猝死，被上诉人向上诉人证明罗更生系意外死亡，已尽到了合理的证明责任。否则，就加重了保险金申请人的证明责任。按照《保险条款》第23条“被保险人遭受意外事故的，保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人等进行调查和检查（包括提请作必要、合理的解剖检验），投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合”的约定，对被保险人遭受意外事故有权进行调查，在罗更生死亡后，上诉人完全可以通过尸检等手段查明死因。但上诉人在罗更生死亡后，并未明确、合理的要求保险金申请人保存尸体并配合尸检，亦未明确说明不进行尸检的后果，也没有要求“解剖尸体”，履行向有关部门申请尸检的合同义务。即便保险人的工作人员在与保险金申请人办理理赔资料过程中，告知其“需提供尸体检验报告”，但并未向保险金申请人作出明确具体的说明及不履行的法律后果，也没有保险金申请人是否同意作出尸检的书面意见，因此，上诉人以其已告知被上诉人要求提供尸检报告作为拒赔的理由不能成立。据此，上诉人认为罗更生的猝死属于因病死亡，却未能提供足够、有效的证据证明罗更生的确切死因，由此造成的不利后果应由上诉人承担。
对于上诉人在二审中要求法院对公安机关调查罗更生死亡一案的刑警杨峰进行调查取证（罗更生死亡后罗更生亲属是否同意尸检及原因和刑警队认定的死亡原因）的问题。本院认为，公安机关系对罗更生的死亡是否有犯罪行为进行调查，本案中已有死亡医学证明书证明死亡原因，在罗更生死亡是否有犯罪事实确认的过程中，被上诉人作出的回答并不是对上诉人保险公司所调查作出的回答，其调查的后果不及于上诉人。因此，上诉人的调查取证申请不符合证据规定的调查范围。综上，上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7300元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　李先华
审判员　　李洪武
审判员　　龙江莉
二〇一六年三月二十五日
书记员　　张　蕾